Medical Compromised Related Systemic Condition in Dentistry

 

Medical Compromised Related Systemic Condition in Dentistry

Diabetes Melitus

• hormon penting

  hormon penting diproduksi di sel pankreas, dg cara kerja yg beda:

  DM: tidak bisa menghasilkan insulin dg normal (rusaknya sel beta pankreas)→ hrs injeksi insulin

  • insulin
    • gula darah tinggi (glukosa)→ eksresi insulin di pankreas→ gula darah dirubah jadi glikogen (di hepar)→ disimpan di otot, lemak, ginjal
  • glucagon
    • gula darah rendah (keluar energi banyak)→ memecah glikogen menjadi glukosa

  

• tes

  • gula darah acak

    200mg/dL + polyuria, polydipsia

  • gula darah puasa

    126mg/ dL

  • 2 hour plasma

    200mg/ dL

  • HbA1C

    → Konsentrasi rata-rata glokusa plasma. Menunjukkan level glukosa darah pada 6-12 minggu sebelum tes. Normal : 6%-8% HbA1c

    • paling valid

    • Hb dan A1C(glukosa)→ menempel selama Hb hidup (100-120 hari) tanpa terpengaruh konsumsi sehari2

    • Hasil

      <5,7%: normal

      5,7-6,4% :prediabetes

      6,5% :diabetes

    

  

• pretreatment

  • gula darah terkontrol
  • pemeriksaan objektif (kecil kemungkinan DM sembuh krn sudah rusak)
  • pemeriksaan lab (max 3 bulan terakhir)

• post treatment

  • tinggi→ rujuk ke PD
  • antibiotik adekuat (5-7 hari post extraction)
  • kontrol 3 hari / komunikasi memastikan kondisi post op baik→ memastikan tidak ada drysocket (lebih sakit setelah 3 hari)

• Tatalaksana perawatan gigi

  • Pasien dengan gula darah terkontrol
    • Jika diabetes terkontrol, semua perawatan dental dapat dilakukan
    • Tindakan Operatif : GDA/2JSM < 200 mg/dL
    • Lakukan perawatan pada pagi hari à meminimalkan stress à hipoglikemi
    • Instruksikan pasien untuk mengkonsumsi obat diabetesnya seperti biasanya sebelum tindakan dental.
    • Merubah posisi duduk harus perlahan, dibantu saat berdiri → autonomic neuropathy → orthostatic hipotension
  • Apabila diperlukan tindakan invasif / bedah
    • Konsultasi dengan dokter penyakit dalam pasien tersebut → obat dan diet sebelum /sesudah operasi
    • Antibiotik profilaksis dapat diberikan pada pasien dengan diabetes yang sudah mengkonsumsi insulin dosis tinggi (injeksi) dan beresiko terjadi infeksi oral → sesaat sebelum tindakan
    • Minimalkan trauma pada jaringan
  • Jika tidak terkontrol
    • Perawatan gigi hanya ditujukan untuk tindakan emergency
    • Dilakukan rujukan ke pelayanan kesehatan yang memadai
  • WASPADA HIPOGLIKEMI DI TEMPAT PRAKTEK
    • Kondisi dimana kadar gula darah menurun dibawah batas normal
    • Pada kisaran 50 – 60 mg/dl
    • Pelepasan insulin yang berlebihan ; dosis terlalu tinggi ; asupan karbohidrat kurang; dll
    • Harus tersedia sumber glukosa (orange juice, soda, glucola)
    • GEJALA HIPOGLIKEMI
      • Fase pertama
        • Gejalanya berupa palpitasi, keluar banyak keringat, tremor, ketakutan, rasa lapar , mual (glukosa turun 50 mg%)
      • Fase kedua
        • gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya gangguan fungsi otak,
        • gejalanya berupa pusing, pandangan kabur, ketajaman mental menurun, hilangnya ketrampilan motorik yang halus, penurunan kesadaran, kejang- kejang dan koma (glukosa darah 20 mg%)

• RESIKO PASIEN DM

  • INFEKSI

  • PERDARAHAN

  • Kondisi

    • gigi goyang, lepas sendiri
    • periodontitis pada gigi
    • infeksi (vaskuler jelek)→ abses periodontal
    • ulser diabetik
    • gangren di kaki
    • dry socket
    • infeksi antarspacia (fascia lebih longgar)

    

    gigi goyang, resiko infeksi periodontal, diabetic ulcer

    

    luka yang tidak sembuh di tempat lain, alveolar osteoitis, infeksi odontogen

• Setelah Perawatan Dental

  • Pemberian antibiotik setelah tindakan invasif dental
  • Analgesik → menghindari aspirin / salisilat → meningkatkan sekresi insulin dan dapat menurunkan kadar glukosa

Hypertensi

• Definisi

  • Hipertensi adalah tekanan darah tinggi yang tidak normal diukur pada setidaknya tiga kesempatan yang berbeda dari seseorang yang telah berada di sisa setidaknya 5 menit
  • Tekanan darah normal bervariasi dengan usia ,sehingga setiap diagnosis hipertensi harus usia tertentu

• Kategori Tekanan Darah (JNC7)

  • normal: < 120mmHg / <80→ recheck dalam 2 tahun
  • Prehipertensi: 120-139 /80-89→recheck dalam 1 tahun
  • Stage 1 hipertensi: 140-159/ 90-99→ konfirmasi dalam 2 tahun
  • Stage 2 hipertensi: ≥160 / ≥100→ evaluasi

  

• Kenapa?

  semakin mengecil PD, why? ada plak lipid

  

• Komplikasi

  • otak→ stroke
  • jantung→ serangan jantung
  • ginjal→ kidney damage, gagal ginjal

  

• Pretreatment

  • cek tensi dg posisi benar, saat tinggi? tekanan darah juga dipengaruhi psikologis (contoh: klinik di lt 2, bisa jd tinggi krn kecapekan)→ dipastikan2-3x
  • memastikan obat yang dikonsumsi (apakah ada obat pengencer darah, antikoagulan) minimal dihentikan 3 hari dengan dirujuk ke PD lebih dulu

• Post treatment

  • memastikan ada pendarahan/ tidak→ krena resiko
  • lebih baik di suturing pada soket setelah pencabutan→ agar clot tetap disitu
  • obat antikoagulan bisa dikonsumsi 3/5 hari setelah ekstraksi (konsul)

• Tatalaksana pasien Hipertensi

  • Pasien rutin komsumsi obat hipertensi →konsul dokter Sp.PD / Sp.JP jika akan melakukan tindakan invasif
  • Mengurangi tingkat stress dan cemas
  • Perawatan pagi hari sesingkat mgkn
  • Penggunaan vasokonstriktor harus diperhatikan→1:100.000 – 1: 200.000
  • Tidak menggunakan benang retraksi gigi yang mengandung epinefrin
  • Merubah posisi dental unit dengan perlahan untuk mencegah orthostatic hypotension
  • Waspadai penggunaan obat antikoagulan pada pasien hipertensi → ASA / aspirin / aspilet / warfarin -—>harus dihentikan atas persetujuan dokter Sp.PD / Sp.JP

• Stage

  • Pasien dengan hipertensi terkontrol / stage 1 hipertensi
    • Semua perawatan dental dapat dilakukan dengan tetap memperhatikan vital sign
    • 2 -3 cartridges of lidocaine with 1:100.000 epinephrine (± 0,036 – 0,054 mg epinephrine)
  • Pasien dengan stage 2 hipertensi
    • Periksa ulang tekanan darah
    • Kondisi emergensi → rujuk rumah sakit yang lebih lengkap
  • Yang perlu diperhatikan pada pasien hipertensi
    • Menurunkan tingkat stress dan kecemasan pasien dengan komunikasi yang baik
    • Pasien istirahat yang cukup setelah perjalanan menuju ke klinik dokter gigi tersebut. Apabila lokasi klinik harus naik tangga atau butuh jalan kaki yang jauh maka pasien perlu istirahat sejenak sebelum tindakan
    • Pasien yang akan dilakukan tindakan invasif harus dengan tekanan darah yang terkontrol baik
    • Pemeriksaan tekanan darah, nadi dan respiratory rate harus dilakukan sebelum tindakan dan berkala pada saat tindakan
    • Memastikan tidak terjadi aspirasi pada pemakaian obat injeksi terutama apabila anastesi lokal mengandung vasokonstriktor
    • Diusahakan seminimal mungkin menggunakan campuran vasokonstriktor
    • Pertemuan diupayakan pada pagi hari, sependek mungkin dan seminimal mungkin menimbulkan nyeri
    • Perubahan posisi duduk pasien di dental chair dilakukan secara perlahan

Stroke

bisa berdiri sendiri, bisa dari hipertensi

• Definisi

  • WHO

    Suatu ganguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak, dimana secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal di otak yang terganggu.

  gangguan neurologis berkaitan dg kerusakan sistem CNS vaskuler di otak

  

• Ciri

  • lumpuh pada ekspresi wajah→ melihat dari sisi kontralateral; misal masalah di bibir kanan maka lesi di kiri

• Macam

  • Ischemic stroke

    • Akibat terjadinya trombosis atau emboli sehingga terbentuk penyumbatan di pembuluh darah otak disebut juga “brain attack”
    • Angka kejadian sekitar 80%
    • (kekurangan oksigen)
    • pembuluh darah penuh dg plak → terhambat, tekanan tinggi

    

  • Hemorrhagic

    • Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah di otak, sehingga terjadi perdarahan subarachnoid atau intraserebral
    • Angka kejadian sekitar 20%
    • (pecahnya PD karena tekanan yang tinggi)
    • bagian PD menipis→ tekanan tinggi, dinding tipis→ pecah

    

• Tanda stroke

  → FAST

  • Face dropping
  • arm weakness
  • speech difficulty
  • time to call 911

• Faktor resiko stroke

  • Non modifiable risk
    • Usia : > 60 th
    • Gender : lbh banyak pria
    • Terdpt riwayat keturunan
  • Modifiable risk
    • Hipertensi
    • Hiperkolesterol
    • Diabetes melitus
    • Obesitas
    • Merokok
    • Alkohol

• Persiapan perawatan gigi pada pasien stroke

  • Anamnesis penggunaan obat-obatan pasien → antikoagulan/ antiplatele
  • Apabila menggunakan obat-obatan antikoagulan →dihentikan minimal 7 hari sebelum dan sesudah tindakan invasif gigi → harus persetujuan dokter saraf atau dokter penyakit dalam yang merawat.
  • Evaluasi data pemeriksaan INR → jika menggunakan antikoagulan misal coumarin / warfarin)
  • Evaluasi apakah terdapat faktor resiko yang menyertai

• Tindakan pada pasien stroke

  • Perawatan dpt dilakukan minimal 6 bulan setelah serangan stroke terakhir dengan vital sign stabil
  • Monitor tekanan darah dan nadi
  • Minimalisir hemorrhage (atraumatic surgery, pressure, gelfoam, suturing) seperlunya
  • Obat anastesi menggunakan campuran epinephrine 1:200.000 (<3 ampul)
  • Meminimalkan tingkat stress pasien
  • Tidak menggunakan obat depresan saraf pusat →analgetik opioid

• Pre treatment

  • last attack (minimal 6 bulan kena serangan)
  • vital sign
  • drug (obat antikoagulan→ bila darah encer melewati PD lebih mudah)

• Post treatment

  • vital sign (tunggu 15-30menit)→ terbentuk clot dulu baru boleh pulang
  • drug

• Anestesi Lokal

  hipertensi dan stroke: harus diperhatikan vasokonstriktor

  • Fungsi:
    • vasokontriksi pada pembuluh perifer
    • vasodilatasi pada pembuluh darah besar → tekanan darah meningkat

  → harus diencerkan, aman untuk jantung, efektif untuk perifer

  1/80.000 ada bila aman, tpi lebih aman 1:100.000, 1:200.000

  • kenapa harus tetap diberikan?

    untuk menghentikan perdarahan

  

• Antikoagulan/ antiplatelet

  aspirin: analgetik+anti platelet→ gampang membeku klo di PD (mudah ditembus), bila di kecil (clot)

  • Warfarin (Coumadin)
  • ASpirin
  • Diphyridamole (Persantine)
  • Aspirin/ dipyridamole (aggrenox)
  • Ticlodipine (Ticlid)
  • Clopidogrel (Plavix)
  • Tirofiban (Aggrastat) IV

  Acute coronary syndrome

  • Abciximab (Reopro) IV

  Cardiac Ischeamia

  • Eptifibatide (Integrilin) IV

  Acute coronary syndrome

  

• Emergensi pada serangan stroke

  • Hentikan perawatan gigi
  • Hubungi 911 dan pastikan jam serangan
  • Persiapan BLS
  • Letakkan pasien pada posisi nyaman
  • Monitor vital sign
  • Gunakan oksigen masker
  • Pastikan jam kedatangan tim emergensi medis
  • Pastikan jam kedatangan di UGD

• Manajemen Harian

  • Protesa sebaiknya bukan yang cekat, namun pemilihan yang lepasan juga tepat karena sulitnya pemasangan dan pelepasan protesa setiap harinya
  • Restorasi yang memudahkan pembersihan
  • Sikat gigi elektrik, dengan handle besar
  • Bantuan dalam flossing
  • Fluoride topikal
  • Chlorhexidine

• Manifestasi & komplikasi oral

  • Stroke-in-Evolution : bicara kurang jelas, palatum lemah, susah menelan
  • Kesulitan atau kehilangan kemampuan bicara
  • Paralysis unilateral otot-otot orofacial
  • Hilangnya stimuli sensori jaringan mulut
  • Lidah melemah, dengan lipatan multipel, bisa deviasi saat ekstrusi
  • Dyphagia → akumulasi makanan & debris di sekitar gigi, bawah lidah, atau di lipatan alveolar →karies, penyakit periodontal, halitosis
  • Severe periodontal bone loss

Gagal Ginjal/ Renal Failure

• fungsi ginjal

  • EKSKRETORI

    Ekskresi sisa-sisa metabolisme

  • REGULASI

    Mengatur keseimbangan air, elektrolit, dan asam - basa

  • HORMONAL

    Produksi renin, angiotensin, bradikinin, prostaglandin, eritropoetin, Vit. D (aktif)

  • saring zat2 sampah krn akan dibuang jadi urin

  • fungsi endokrin: hormon meningkatkan tekanan darah→bisa menyebabkan hipertensi

  

• Gangguan fungsi ginjal (gagal ginjal)

  • keadaan penurunan fungsi ginjal →penimbunan racun dan sampah metabolisme

  • berat ringannya tergantung kerusakan ginjal yang terjadi

  • Macam gagal ginjal

    • gagal ginjal akut

      • Definisi

        penurunan fungsi glomerulus dan tubulus secara mendadak bila dikelola dengan baik akan sembuh.

      • Etiologi :

        • Prarenal
          • Gastrointestinal
          • Perdarahan
          • Luka bakar
    • gagal ginjal kronik (CRF)

      • Definisi

        kerusakan struktural ginjal yang menurunkan kapasitas filtrasi glomerulus ginjal

        Bersifat irreversibel dan progresif secara perlahan- lahan.

      • Uremia

        keadaan dimana mekanisme ginjal dan tubuh untuk kompensasi hemostasis yang gagal dan menyebabkan kerusakan internal dan disfungsi sistem multipel.

      • Etiologi CRF

        • Nefrosklerosis hipertensif
        • Penyakit tubulointertisial kronis ( akibat infeksi, obstruksi, atau obat nefrotoksik)
        • Penyakit metabolik seperti diabetes melitus
        • Gangguan ginjal kongenital atau herediter

  • Stage

    1: kerusakan ginjal (ditemukan protein dalam urin) dg GFR normal

    2:kerusakan ginjal dan penurunan sedikit GFR

    3: kerusakan ginjal, penurunan moderat GFR

    4: kerusakan ginjal, penurunan parah GFR

    5: gagal ginjal terminal

• Manifestasi Klinis

  • Sistem Integumen

    • Pucat karena anemia
    • Kulit teraba kering
    • Pruritus yang kuat karena deposit kalsium dan fosfat
    • Kuku kering dan rapuh

  • Sistem Kardiovaskuler

    • 90% pasien dengan CRF mengalami hipertensi
    • Hipertensi pada CRF menyebabkan kardiomiopati dan arterogenesis
    • Pada Rontgen thoraks mununjukkan pembesaran jantung

  • Sistem Pulmonal

    Kalsifikasi paru karena perubahan homeostasis kalsium/fosfat menyebabkan gangguan pertukaran oksigen

• Tes Laboratorium

  

• Pemakaian antibiotik dalam terapi dental pasien dengan penyakit ginjal

  

• Penyakit Ginjal Stadium Akhir ( End-Stage Renal Disease )

  • Definisi

    bilateral, progresif dan kerusakan kronik dari nefron

  • Etiologi

    • berbagai kondisi yang dapat merusak nefron
    • Penyebab terbanyak diabetes mellitus, hipertensi dan kronik glomerulonefritis

  • Manifestasi klinis

    • Pasien terlihat sakit, anemia dan sering kencing pada malam hari
    • Hiperpigmentasi dari kulit merupakan karakter dari brownish-yellow appearance karena adanya retensi dari karotin
    • Pada gastrointestinal terjadi anoreksia, mual dan muntah serta gastroenteritis dan ulkus peptikum
    • Manifestasi rongga mulut meliputi mulut kering, perubahan rasa, sakit pada lidah dan mukosa mulut, produksi saliva menurun, calculus

• perawatan

  • hemodialisis

    • Definisi

      → darah dicuci→ darah diencerkan biar ga beku di luar

      suatu cara untuk memisahkan darah dari sampah metabolisme dan racun tubuh bila ginjal sudah tak berfungsi. Disini digunakan ginjal buatan yang berbentuk mesin hemodialisis.

    • Cara kerja

      • Darah dikeluarkan dari tubuh melalui pipa- pipa plastik menuju mesin ginjal buatan (mesin hemodialisis).
      • Setelah darah bersih dari sisa metabolisme dan racun tubuh, darah akan kembali ke tubuh.
      • Pada GGA dilakukan hemodialisis sampai fungsi ginjal membaik.
      • Pada GGK berat, dilakukan hemodialisis 2-3 kali seminggu, diulang seumur hidup atau sampai dilakukan cangkok ginjal.

    • Pasien dengan Hemodialisis

      • Konsultasi dengan dokter Sp.PD yang merawat
      • Pemeriksaan Lab (bleeding time, protrombin time, hematokrit, hemoglobin)
      • Memonitor tekanan darah
      • Menghindari obat yang dimetabolisme di ginjal/obat nefrotoksik àneomicin, gentamicin,nsaid
      • Tindakan pembedahan sebaiknya dilakukan setelah hemodialisis untuk menghindari efek heparin
      • Warfarin ??

  

• NSAID

  • NSAID menghambat COX yang mengkatalis pembentukan prostaglandin dan merusak fungsi renal dengan menurunkan sintesis dari vasodilator prostaglandin dari asam arakidonat.
  • Penggunaan NSAID dalam iskemia ginjal menyebabkan peningkatan aktivitas prostaglandin yang dapat menyebabkan penurunan keseimbangan aktivitas diantara vasokonstriktor dan vasodilator ginjal
  • Pada analgesik, aspirin mengeksaserbasi disfungsi trombosit sedangkan NSAID mempunyai kecenderungan memperburuk GFR
  • Profilaksis antibiotik untuk meminimalkan efek dari bakteri
  • Skrening virus hepatitis dan HIV
  • Menjaga kebersihan mulut dan pemeriksaan teratur untuk mengeliminasi kemungkinan infeksi
  • Perawatan dental yang rutin tidak kontraindikasi

• Dental Management

  • Konsultasi dengan dokter yang merawat sebelum melakukan tindakan dental
  • Pemeriksaan Hematologi sebelum melakukan tindakan (bleeding time, prothrombin time, hematocrit, hemoglobin)
  • Monitoring perdarahan sebelum dan sesudah terapi
  • Menghindari obat yang diekresi oleh ginjal/obat nefrotoksik
  • Tehnik pembedahan yang baik untuk meminimalkan resiko dari perdarahan abnormal dan infeksi
  • Pencegahan infeksi
  • Menjaga kebersihan mulut dan pemeriksaan teratur untuk mengeliminasi kemungkinan infeksi
  • Perawatan dental rutin tidak kontraindikasi
  • Crown rekonstruksi dan prosedure jembatan tidak direkomendasikan

• YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL

  • Evaluasi Vital sign dan kondisi umum pasien→jika tidak memungkinkan jangan dilakukan tindakan invasif
  • Apabila kondisinya memburuk namun butuh tindakan emergensi →rujuk ke RS dengan fasilitas lengkap

• pre treatment

  • vital sign (24 jam setelah cuci darah→ optimal u/ pencabutan)
  • drug

• post treatment