Erythema Multiforme

 

• Definisi

  • Penyakit inflamasi akut pada kulit dan membran mukosa yang menyebabkan berbagai macam lesi sehingga disebut “multiforme”
  • Lesi oral mempunyai tipe inflamasi yang berkaitan dengan pecahnya vesikel dan bula 🡪 gambaran klinis penting
  • EM terjadi sekali atau rekuren
  • EM mempunyai beberapa gambaran klinis : dari ringan bentuk self-limiting hingga lanjut berupa bentuk life-threatening yang muncul sebagai Steven-Johnson Syndrome (SSJ) /Erythema Multiforme Major atau ***Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)***/ ***Lyell’s disease***1,2
  • Daerah predileksi

• Etiologi

  • Immune-mediated disease yang dapat dipicu deposisi kompleks imun pada mikrovaskular kulit dan mukosa atau cell-mediated immunity

  • Meskipun gambaran histopatologis tidak spesifik, tetapi terdapat 2 gambaran histopatologis utama yaitu :

    • Pola epidermal 🡪 vaskulitis lichenoid dan vesikel intra epidermal
    • Pola dermal 🡪 vaskulitis limfositik dan vesikula sub epidermal

  • Pemicu utama EM 🡪 virus herpes simpleks dan reaksi obat

    

  • Obat-obatan yang sering memicu EM 🡪 NSAID, sulfonamide, antikonvulsan seperti carbamazepine, phenobarbitol, phenytoin, kombinasi trimethoprim-sulfonamide, allopurinol, penisilin

  • Mayoritas kasus yang parah (Steven-Johnson Syndrome atau TEN) disebabkan reaksi obat

  • Hubungan antara HSV dengan EM dibuktikan dengan adanya antigen herpes pada kulit dan imun kompleks imun penderita EM serta PCR 🡪 penyebab utamanya adalah respon imun seluler terhadap antigen HSV yang dideposit pada keratinosit kulit dan mukosa

  • Herpes berkaitan dengan EM merupakan bentuk yang umum dari penyakit ini, dimana pada 40% kasus 🡪 periode tunggal EM dan 80% rekuren EM

  • Pemicu EM yang lain 🡪 progesteron, Mycoplasma pneumoniae jinak dan tumor ganas, radioterapi, Crohn’s disease, sarcoidosis, histoplasmosis, infeksi mononukleosis

  • minor: di mulut aja (self limiting: sembuh sendiri), mayor:steven johnson (life threating)

• Manifestasi Klinis

  • UMUM

    → krusta merah kehitaman

    • ONSET : anak-anak dan dewasa muda (20 – 30 tahun), jarang pada usia >50 tahun1,2
    • SEX : pria lebih sering daripada wanita2
    • Bersifat akut dengan gejala PRODROMAL : demam, malaise, sakit kepala, batuk, sakit pada tenggorokan 1 minggu sebelum onset
    • Penderita dapat asimtomatis dan lesi meluas ke kulit dan mukosa dalam waktu <24 jam
    • EM simpleks 🡪 bentuk self-limiting dengan gambaran makula dan papula Ø 0,5 – 2 cm dengan distribusi simetris
    • Predileksi kulit 🡪 tangan, kaki, permukaan ekstensor, siku dan lutut, leher dan wajah juga termasuk, tetapi hanya pada kasus yang parah mengenai tubuh
    • Tipe lesi kulit dapat nonspesifik seperti makula, papula, vesikel; atau dapat pula berupa ptekie pada pusat lesi
    • Lesi patognomonik 🡪 lesi target atau iris yang berisi pusat bula atau daerah pucat yang jelas dikelilingi oleh edema atau pita eritema
    • SSJ & TEN memiliki resiko kematian
    • EM diklasifikasikan sebagai SSJ jika vesikel atau bula menyeluruh termasuk pada kulit, mulut, mata dan genital
    • Bentuk terparah pada penyakit ini 🡪 TEN sebagai bentuk sekunder reaksi obat menghasilkan pengelupasan kulit dan mukosa yang besar 🡪 karena kerusakan epitel akibat apoptosis sel epitel1,2
    • Terjadi pada usia lanjut dan banyak pada wanita dengan rata-rata kemunculan penyakit 1 : 1juta/tahun2
    • Jika pasien dapat bertahan 🡪 penyembuhan kulit 2 – 4 minggu, sedang lesi oralnya lebih lama serta terjadi kerusakan okuler
    • Morbiditas 30% - 40% akibat infeksi sekunder, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit atau perubahan pada paru, hati dan ginjal

    

    

  • ORAL

    • Pada penderita EM, ±70% lesi oral muncul bersamaan lesi kulit
    • Pada lesi oral yang predominan dan tidak ada lesi target pada kulit, EM sebaikanya dibedakan dari ulser multipel akut khususnya infeksi herpes simpleks primer
    • Pembedaan ini sangat penting karena perbedaan penatalaksanaan antara EM yang menggunakan kortikosteroid, tetapi kontraindikasi pada infeksi herpes simpleks primer
    • Pemeriksaan sitologi dan isolasi virus digunakan untuk membatasi kemungkinan infeksi HSV
    • Diperlukan biopsi jika diduga pemphigus akut
    • Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis secara keseluruhan dan kecepatan onset lesi
    • Lesi oral berawal dari bula pada dasar eritematos, tetapi bula yang intak jarang ditemukan oleh klinisi karena kecepatan pecah menjadi ulser irreguler
    • Lesi viral kecil, bulat, simetris, dangkal; sedang lesi EM lebih besar, irreguler, dalam dan kadang berdarah
    • Lesi terjadi dimana saja pada mukosa mulut, tetapi prominen pada bibir, dapat juga pada gingiva tetapi jarang
    • Perbedaan EM dengan infeksi HSV 🡪 perubahan gingiva menyeluruh
    • Secara klinis pada bibir erosi, sebagian besar mukosa oral gundul, pasien tidak dapat makan atau menelan, lesi menjadi krusta dalam 2 – 3 hari
    • Penyembuhan dalam 2 minggu dan pada kasus yang parah hingga beberapa minggu

• Penatalaksanaan

  • Pada kasus yang ringan 🡪 hanya pemberian supportif, termasuk obat kumur yang menjadi anestesi topikal serta diet lunak atau cair
  • Pada kasus moderat atau parah 🡪 kortikosteroid jangka pendek pada pasien yang tidak memiliki kontra indikasi kortikosteroid
  • Pada anak-anak, pemberian kortikosteroid memberikan komplikasi yang lebih buruk dibandingkan pada dewasa seperti perdarahan gastrointestinal dan infeksi sekunder
  • Dosis awal prednison atau metilprednisolon 30 mg/dose – 50 mg/dose selama beberapa hari dengan tapered dose untuk memperpendek masa penyembuhan
  • Pasien dengan kasus yang parah diberikan dapsone, azathriopine, levamisole atau thalidomide
  • EM yang dipicu progesteron berubah menjadi dermatitis progesteron autoimun dan stomatitis diberikan tamoxifen
  • Obat-obatan anti herpes (acyclovir dan valacyclovir) dapat diberikan untuk mencegah kemungkinan penderita infeksi HSV yang berhubungan dengan EM
  • Steroid sistemik direkomendasikan untuk SSJ