Oral Lichen Planus

 

• Definisi

  • SUATU PERADANGAN AKUT ATAU KRONIK PADA KULIT MAUPUN MEMBRAN MUKOSA
  • CIRI FLAT-TOPPED (LATIN PLANUS,”FLAT”)
  • PINK HINGGA KEUNGUAN
  • SHINY
  • PRURITIC POLYGON PAPULES PADA KULIT & MILKY RETICULED PAPULES PADA MULUT
  • Usia  30 – 60 tahun
  • Sex  wanita > pria
  • Ras  hypertrophic LP  kulit hitam
  • suatu peradangan imunologik kronik, sering terjadi pada mukokutan dimana terdapat variasi kemunculan dari keratotik (retikular atau mirip plak=plaquelike) sampai eritematous dan ulseratif
  • suatu penyakit peradangan kronis pada mukosa mulut yang tidak diketahui etiologinya dengan mediator reaksi sel T terhadap stimulasi pada lapisan epitelial2
  • 28% penderita OLP juga menderita lesi kulit
  • Lesi kulit  papula datar keunguan dengan sisik halus pada permukaannya
  • Tidak seperti lesi oral, lesi kulit bersifat self-limiting dalam jangka waktu satu tahun atau kurang

• Etiologi

  • Dipengaruhi sel mediator dalam sistem imun = Cell-mediated immunity (CMI) yang menyebabkan degenerasi lapisan sel basal epitelium

  • Lichen planus merupakan salah satu bentuk kerusakan dari sistem imunologis yang menyebabkan lesi lichenoid

  • Terdapat banyak kemiripan gambaran klinis dan histologis antara lichen planus dermatosis lichenoid dan stomatidis berkaitan dengan obat-obatan, kelainan autoimun, reaksi graft-vs-host

  • Kofaktor penyebab

    • Stres
    • Diabetes
    • Hepatitis C
    • Trauma
    • Hipersensitifitas terhadap obat dan logam

  • Faktor penyebab spesifik

    belum diketahui

  • Berdasarkan klinis & mikroskopis : respon terhadap

    • Obat
    • Zat kimia
    • Logam
    • Makanan → lichenoid reaction (pemicu dihilangkan, akan hilang; klo LP nggak)

  • Jika antigen atau agen penyebab dihilangkan  gejala juga hilang

  • Ex : restorasi gigi, obat kumur, antibiotik, gold-injection pada arthritis, pasien immunocompromised

• Gambaran Klinis

  • Secara umum, penelitian pada pasien dengan oral lichen planus menyatakan bahwa tidak ada faktor genetik atau keseragaman faktor etiologi
  • Usia rata-rata muncul pada dekade ke-5
  • Predominan pada wanita
  • Meskipun OLP dapat muncul pada sisi mana saja daalam rongga mulut tetapi mukosa bukal menjadi tempat yang tersering
  • Oral lichen planus biasanya dihubungkan dengan rasa sakit atau tidak nyaman yang dapat mempengaruhi fungsi dan kualitas hidup

• Klasifikasi Gambaran klinis

  Oral lichen planus diklasifikasikan sebagai :

  • Retikular

    (bentuk mukosa keratotik seperti renda).

    • Berupa garis putih halus yang lebih tinggi dari sekitarnya (Wickham’s striae) yang menimbulkan lesi seperti kisi-kisi renda atau pola garis halus yang menyebar atau lesi anular.
    • Tersering dan mudah dikenali sebagai lichen planus. Daerah yang sering terkena mukosa bukal(bilateral), kemudian lidah, bibir, gingiva, dasar mulut dan palatum.
    • Ukuran Ø 0,5 – 1mm dengan keratinisasi pada mukosa bukal.

  • Atropik

    (perubahan keratotik dikombinasikan dengan eritema mukosa).

    • Berupa daerah peradangan pada mukosa mulut yang ditutupi epitel berwarna merah tipis

  • Erosif

    (ulserasi tertutup lapisan pseudomembran dikombinasikan dengan keratosis dan eritema).

    • Merupakan komplikasi proses atropik dimana epitelium yang tipis mengalami abrasi atau ulserasi.

  • Bula

    (vesikobula dikombinasikan dengan retikular atau pola erosif). Jarang dan berhubungan dengan penyakit linear IgA

  • Plaque-like

    terjadi pada pipi, lidah, gingiva dan sulit dibedakan dengan leukoplakia

    

• Gambaran Klinis

  • Lichen planus atrofik atau erosif pada daerah gingiva → deskuamasi gingiva
  • Secara histologis sulit dibedakan dengan penyakit lain yang menghasilkan deskuamasi gingiva seperti MMP dan pemphigus
  • Berkaitan dengan autoimun

• Gambaran Histopatologis

  • Terdapat tiga gambaran penting secara histopatologis dalam mendiagnosis lichen planus, yaitu :

  • Daerah hiperparakeratosis atau hiperortokeratosis,

    seringkali dengan penebalan lapisan sel granular dan gambaran saw-toothed pada rete pegs

  • Degenerasi likuifaksi atau nekrosis lapisan sel basal

    dimana sering digantikan oleh pita eosinofil

  • Sebuah pita padat limfosit pada subepitelial

    • Sel epitelial terisolasi, mengkerut dengan sitoplasma eosinofilik dengan satu atau lebih fragmen nuklear piknotik (=Civatte bodies) yang sering menyebar pada epitelium dan lamina propria superfisial.
    • Gambaran ini menunjukkan apoptosis.
    • Infiltrasi linear sub-basilar limfositik disusun oleh kebanyakan sel T.
    • Penelitian imunohistokimia menyatakan bahwa rasio limfosit T4/T8 pada epitelium dan lamina proria dalam lesi lichenoid lebih besar dibandingkan pada keadaan normal atau mukosa leukoplakia yang menunjukkan gambaran tambahan untuk membedakan leukoplakia dari reaksi lichenoid

  

• Immunofluoresen

  • Pemeriksaan imunofluoresen pada spesimen biopsi dari lesi lichen planus menunjukkan sejumlah gambaran yang tidak terlihat pada pewarnaan hematoxylin-eosin (H&E) dan kedua model refleks perkembangan lesi dan tujuan dalam membedakan lichen planus dari sejumlah dermatosis.
  • Imunofluoresen langsung menunjukkan pita tak beraturan dari fibrinogen dalam zone membran dasar dari 90 sampai 100% kasus.
  • Cytoid bodies ini dapat menunjukkan dugaan kuat lichen planus jika lichen planus tersebut berada pada sejumlah atau kelompok kluster.
  • Dasar membran berubah pada oral lichen planus dan pada daerah ini terdapat deposit sejumlah fibrinogen yang digambarkan dengan nilai diagnostik melalui aplikasi direct immunofluorecence

• Patogenesis

  • Secara umum, sistem imun pada OLP diperankan oleh sel-T dimana populasi limfosit khususnya sel-T baik CD4+ maupun CD8+ bergabung dengan molekul α1.
  • Gabungan ini mengikat adhesi molekul yang lain yang mengatur sel endotel (vascular cell adhesion molecules [VCAM]) dan sel epitelial (intracelluler adhesion molecules [ICAM]).
  • Tingkat terendah keratinosit yang juga menunjukkan MHC klas I molekul HLA D/DR pada oral lichen planus adalah mengenalkan antigen pada pertahanan sel CD4+ dihubungkan dengan reseptor sel-T.
  • Limfosit CD8+ berperan mengikat molekul kompleks antigen MHC klas I pada keratinosit
  • Molekul dasar membran yang lain seperti fibronektin, laminin dan kolagen tipe IV dan VII mengalami pengaturan.
  • Angiogenesis dan vasodilatasi bertambah pada lesi sub mukosa. Pada epitelium yang mengalami inflamasi pada tingkat terendah keratinosit mensekresikan kemokin untuk kemotaktik limfosit.
  • Kemudian, penolakan antigen, perlekatan limfosit ke endotel vaskuler, emigrasi ke dalam sub mukosa dan migrasi dibawah pengaruh epithelial secreted chemoattractant molecules. Limfosit kemudian berikatan dengan molekul ECM (extracelluler matrix) diproduksi sepanjang dasar membran.
  • Pada permukaan sebaliknya dari epitelial mesenkim, molekul ECM berikatan melalui penggabungan dengan molekul adhesi permukaan sel yang secara patologis dikeluarkan oleh keratinosit

• DD

  Berhubungan dengan lesi lichenoid lainnya

  • Drug-induced lesion
  • Hipersensitifitas kontak dengan merkuri
  • Lupus eritematosus
  • EM
  • Reaksi graft-vs-host
  • Leukoplakia
  • Karsinoma sel skwamosa
  • MMP
  • Candidiasis

  → diperlukan riwayat penyakit yang lengkap tentang riwayat kemunculan serta distribusi lesi untuk membedakannya Perlu dilakukan biopsi pada kasus yang meragukan

• TH

  • Terapi topikal
    • High-potency corticosteroid : 0,05% fluocinonide (Lidex) & 0,05% clobetasol (Temovate)  pasta atau gel  diaplikasikan dengan kapas (mukosa bukal)
    • Tidak ada efek samping pada pemakaian jangka panjang
    • High-potency steroid  absorbsi sistemik sehingga perlu berhati-hati
    • Untuk mencegah tumbuhnya Candida maka perlu pemberian obat kumur antibakteri (chlorhexidine) sebelum aplikasi steroid
    • Cyclosporin dan tacrolimus solution  sebagai obat kumur pada simtomatik OLP lanjut3
  • Terapi sistemik
    • Jarang digunakan
    • Diindikasikan pada eksaserbasi atau terapi jangka pendek
    • Glucocorticoid  Prednison 40 – 80 mg sehari sekurang-kurangnya 10 hari tanpa tapering dose
    • Pemberian tergantung status medis, keparahan penyakit dan respon terhadap perawatan sebelumnya
    • Cyclosporin  pada kasus general dan sangat resisten 5 mg/kg per hari menyebabkan penyembuhan cepat tanpa diiukuti rekurensi3
    • Retinoid sistemik (Acitretin) 1 mg/kg membantu sebagai adjuvant(pendukung) baik pada kasus oral maupun hipertrofik3
  • PUVA photochemoterapy
    • Pada seseorang dengan LP general atau resisten terhadap terapi topikal3
  • Penatalaksanaan lain
    • Mycophenolate mofetil,
    • heparin (enoxaparin) pada dosis rendah bersifat antiproliferatif dan immunomodulator azathriopine3

• REAKSI LICHENOID

  • Reaksi lichenoid dan lichen planus mempunyai kemiripan gambaran histopatologis

  • Reaksi lichenoid dibedakan dengan lichen planus dalam hal :

  • Hubungannya dengan pemberian obat, kontak dengan logam, penggunaan bumbu makanan atau penyakit sistemik

  • Penyembuhan terjadi bila obat atau faktor-faktor pemicu disingkirkan atau penyakit mendapat perawatan

    

• DRUG-INDUCED LICHENOID REACTIONS

  • Lesi pada mukosa oral yang mempunyai karakteristik klinis dan histopatologis lichen planus dimana berhubungan dengan pemberian obat dan penyembuhan mengikuti penghentian pemakaian obat
  • Lesi lichenoid meliputi pada daerah bibir, distribusi simetris, dapat mengenai daerah kulit
  • Secara histopatologis tampak infiltrate limfosit superficial serta eosinofil, sel plasma, netrofil lebih dalam daripada pada lichen planus

  

• GRAFT – VS – HOST DISEASE

  • Fenomena multisistem imunologik kompleks oleh interaksi sel imunokompeten dari suatu individu (donor) ke host (recipient) yang tidak hanya imunodefisiensi tapi juga memiliki transplantasi isoantigen asing terhadap graft yang mampu menstimulasi reaksi ini
  • Reaksi terjadi pada 70% pasien dengan transplantasi sumsum tulang alogenik pada terapi leukemia refraktori akut
  • Dapat terjadi baik akut (<100 hari setelah transplantasi sumsum tulang) ataupun kronik (setelah 100 hari)
  • Patogenesis berkaitan dengan proliferasi antigen-dependent sel limfosit-T donor yang secara genetis berbeda dengan recipient mengakibatkan sel efektor bereaksi dan merusak jaringan recipient

• Gambaran Klinis

  • GVHD  bervariasi dari rash ringan hingga sloughing lanjut difus
  • Termasuk nekrolisis epidermal toksik (penyakit Lyell’s)  tipe EM dengan bula besar pada epidermis meninggalkan jaringan parut
  • Lesi mukosa oral terjadi pada 1/3 kasus GVHD berkaitan dengan lesi lichenoid yang mengenai baik kulit maupun membran mukosa, epitel kelenjar saliva dan air mata juga terkena
  • Mengenai daerah pipi, lidah, bibir dan gingiva dengan bentuk jaringan retikular halus dengan striae putih dengan rasa terbakar disertai xerostomia

• TH

  • Dicegah dengan pengunaan obat-obatan immunosuporesif secara hati-hati
  • Topikal kortikosteroid dan pangobatan paliatif
  • Radiasi UV A untuk mengatasi lesi resisten
  • Azathriopine suspension digunakan sebagai obat kumur untuk kemudian ditelan