Penegakan Diagnosis dan Rencana Perawatan pada Kasus Gigi Tiruan Lengkap

• Diagnosis & Rencana Perawatan

  • Diagnosis

    merupakan parameter yang paling penting dalam menentukan keberhasilan perawatan pada pasien

• Untuk mendapatkan prognosis yang baik

  dibutuhkan rencana sebelum perawatan yang meliputi pemeriksaan pasien, diagnosis & rencana perawatan.

  • Setelah pemeriksaan pasien selesai & semua informasi diagnostik dievaluasi, barulah diagnosis akhir, rencana perawatan & prognosis dibicarakan dengan pasien.
  • Pasien mungkin membutuhkan bedah preprostetik, terapi anti jamur, soft relines untuk mendapatkan kesehatan jaringan yang lebih baik,sebelum perawatan definitif dimulai.

Rencana perawatan

• yang diputuskan merupakan perawatan terbaik bagi pasien yang diambil berdasarkan :
  • keluhan utama pasien (px)
  • riwayat kesehatan px
  • pemeriksaan klinis px
  • kemampuan finansial px
  • waktu yang dibutuhkan selama perawatan

Untuk mencapai diagnosis yang tepat membutuhkan banyak informasi yang dapat diperoleh misalnya dari

• sikap pasien

  • Evaluasi Pasien

    • Merupakan langkah awal yang dilakukan dalam merawat seorang pasien. Dokter gigi mulai mengevaluasi pasien sejak pasien memasuki ruang praktek/klinik.

    • Menurut M.M Devan :

      “We must meet the mind of the patient before we meet the mouth of the patient”

      • Pasien edentulous datang ke dokter gigi untuk mencari solusi dari masalah mereka dan seringkali masalahnya berkaitan dengan fisik & psikologisnya.
      • Wawancara awal yang baik sangat penting terhadap proses diagnosis. Klinisi mencatat keluhan utama px dengan menggunakan bahasa px.

  • Cara berjalan

    dokter gigi mengamati cara berjalan pasien saat masuk ke klinik. Pasien yang memiliki gangguan neuromuscular akan menunjukkkan cara berjalan yang berbeda dan pada pasien seperti itu akan kesulitan dalam beradaptasi terhadap gigi tiruan (GT).

  • Usia

    sebagai contoh pasien dengan usia decade 40an memiliki kemampuan penyembuhan yang baik dibandingkan pasien decade 60 ke atas

  • Jenis Kelamin

    pasien laki-laki umumnya sibuk dan acuh terhadap perawatan. Sedangkan pasien perempuan lebih kritis terhadap estetik dan sering mengesampingkan dokter gigi dalam rencana perawatan

  • Sikap mental pasien

    • De Van : “meet the mind of the patient before meeting the mouth of the patient “
      • Percakapan singkat pada pasien akan mengungkapakan sikap mentalnya. Sebenarnya evaluasi pasien dilakukan bersamaan dengan anamnesis.
      • Keberhasilan dalam pemakaian GTL merupakan kemampuan adaptasi yang dipelajari bagi kebanyakan px khususnya px yang baru menggunakan GT.
      • Oleh karena itu sikap mental pasien(px) sangat berperan penting dalam menentukan kemampuan adaptasi px edentulous & dapat menjadi informasi yang berharga bagi dokter gigi untuk membantu mengevaluasi prognosis px GT
    • Klasifikasi mental px (Dr.House)

      • Philosophical

        • menggambarkan sikap mental px yang optimis,
        • kooperatif,
        • rational,
        • bijaksana,
        • dapat menerima saran,
        • menginginkan restorasi yang tepat agar dapat mengembalikan kesehatan RM nya.
        • Mrpakan tipe pasien paling ideal

      • Exacting

        teliti, tepat, dapat menuntut permintaan & ekspektasi berlebihan terhadap dokter giginya

      • Hysterical

        sering tampak bersemangat, gugup, hipersensitif yg berlebihan & sering sangat pesimis.

        • Mungkin membutuhkan konseling psikologi untuk menunjang keberhasilan perawatan

      • Indifferent

        acuh, kurang motivasi, tidak bersedia mengikuti instruksi yang berkaitan dengan kesehatan RM nya.

        • Mrpkan kategori px yang paling sulit dirawat → krg motivasi
• riwayat kesehatan umum

  • Definisi

    Clinical History Taking

    Merupakan suatu prosedur yang sistematis dalam mengumpulkan data pasien untuk menentukan rencana perawatan yang tepat.

    • Data-data pribadi dan keterangan medis dikumpulkan untuk menentukan bentuk pengobatan yang terbaik

  • Data pribadi

    • Nama

      dapat memberikan gambaran mengenai keluarga pasien dan komunitas pasien

    • Usia

      beberapa penyakit terbatas pada kelompok usia tertentu. Usia dapat digunakan untuk mengetahui kondisi sistemik,selain menentukan prognosis

    • Jenis kelamin

      umumnya sikap mental pasien dapat dipengaruhi gender. Penyakit tertentu dapat terjadi terbatas pada jenis kelamin tertentu

    • Pekerjaan

      berkaitan dengan finansial

    • Tempat tinggal

      beberapa kelainan endemic, seperti fluorosis terbatas pada lokasi tertentu. Pasien dari daerah tersebut mungkin menginginkan karakterisasi gigi mereka berpenampilan normal

  • Medical History

    • Definisi

      Informasi mengenai riwayat kesehatan yang menyeluruh harus menjadi salah satu langkah awal dalam mencapai keberhasilan perawatan pada pasien yang menjalani perawatan gigi.

      • Rekam medik yang baik dikombinasi dengan kualifikasi verbal pasien penting dalam perencanaan perawatan gigi pada pasien.
      • Adanya kondisi medis & psikologis yang menyimpang dari normal harus dicatat dan dievaluasi, dilihat potensinya dalam mempengaruhi perawatan pasien.

    • Kenapa penting?

      • Pasien dengan diabetes tidak terkontrol, pasien dengan penyakit kardiovaskular, pasien yang menjalani serangkaian perawatan dengan antikoagulan (obat anti pembekuan darah) dan pasien dengan immunocompromised mungkin dapat menerima perawatan gigi dengan sangat baik, tetapi tidak diindikasikan untuk menjalani perawatan bedah preprostetik .
      • Tanggal pemeriksaan fisik terakhir pasien sangat penting dicatat, karena kondisi medis pasien dapat berubah secara dramatis jika pemeriksaan terakhir dilakukan sudah beberapa tahun yang lalu.
      • Riwayat kesehatan pasien sangat penting untuk diperbaharui pada setiap kunjungan, hal ini untuk menjamin bahwa kondisi kesehatan pasien sudah diikuti dengan tepat & pasien meminum obat yang diresepkan dengan baik.
• kesehatan gigi-geligi pasien dahulu & sekarang
  • Dental History

    • Definisi

      Anamnesis riwayat kesehatan gigi merupakan bagian yang paling penting.

      • Keluhan utama dicatat dengan menggunakan bahasa pasien → dapat diketahui psikologis dari pasien.
      • Pasien ditanyakan mengenai ekspektasinya terhadap perawatan. Dokter gigi dapat mengevaluasi ekspektasi pasien, apakah realistis atau tidak

    • Pemeriksaan GT lengkap termasuk seluruh riwayat kesehatan gigi-geligi pasien seperti

      • Apa keluhan utama px?

      • Apa yang menjadi penyebab kehilangan gigi-geligi

        (karies, penyakit periodontal atau trauma?

        • Kehilangan gigi karena penyakit periodontal cenderung menambah resorpsi daripada kehilangan gigi yang disebabkan oleh karena karies.
        • Kehilangan gigi karena trauma memiliki dampak resorpsi yang lebih kecil

      • Apakah penyakit periodontal atau trauma mempengaruhi residual ridge?

      • Sudah berapa lama px mengalami edentulous ?

        biasanya kalau lama edentulous lidahnya sudah beda

      • Jika px sudah mengalami edentulous selama bbrp waktu & tidak menggunakan GT, mengapa?

      • Sudah berapa lama px menggunakan GT? Apakah GTL dibuat setelah melalui proses penyembuhan pasca pencabutan gigi atau GT diinsersi langsung setelah pencabutan gigi?

      • Apakah px melakukan kontrol setelah insersi GT dengan teratur? Apakah dilakukan relining atau perbaikan pada GT ?

        kalau sering ganti→ cek adaptasinya

Pemeriksaan Klinis

• Pemeriksaan umum

• Pemeriksaan rongga mulut (oral)

  • Ekstra oral

    • Definisi

      Pemeriksaan ekstra oral adalah pemeriksaan klinis yang dilakukan di daerah kepala dan leher melalui observasi (pengamatan), palpasi (perabaan), dan auskultasi (pendengaran).

      

      

    • Tujuan

      • mendeteksi adanya ketidaknormalan,
      • adanya kondisi patologis di luar rongga mulut.

    • Pemeriksaan

      Kemampuan diagnosa fisik yang baik meliputi

      • observasi,
      • palpasi &
      • auskultasi, dan
      • harus diterapkan ketika melakukan pemeriksaan klinis pada kepala & leher.
      • Ketika memeriksa pasien harus menyeluruh dan berurutan, dilengkapi dengan form pemeriksaan klinis yang baik.

    • Observasi

      • Pergerakan mandibula px → irregular/ deviasi

      • Otot-otot mastikasi & ekspresi wajah selama bergerak & berbicara dipalpasi untuk menemukan kemungkinan otot yang mengalami disfungsi

        • Adanya gangguan /nyeri pada sendi TM → sangat rumit.
        • TMJ harus dipalpasi, auskultasi → nyeri, clicking dicatat
        • Leher di periksa, apakah terdapat benjolan, massa atau adanya pembesaran kel.limfa

      • Pemeriksaan TMJ

        • sangat penting dalam pembuatan gigi tiruan lengkap.
        • Pemeriksaan

          • range of motion,

            pembukaan mulut

            normal: 3 jari

            

          • otot-otot mastikasi,

          • suara sendi TMJ saat membuka dan menutup mulut.

          • Nyeri yang berat dapat mengindikasikan adanya penambahan atau penurunan dimensi vertikal oklusi (tinggi gigit).

      • Pemeriksaan wajah

        dapat membantu dalam menentukan warna, bentuk dan penyusunan anasir gigi-geligi.

        • kesimetrisan

          Wajah dikatakan simetris bilateral jika terbagi dua sama lebar dan anatomisnya sama jika ditarik garis median dari garis rambut ke titik glabella, subnasion (perbatasan septum nasal dengan bibir atas) dan menton.

          • Sebagian besar dari kita tidak sepenuhnya simetri, tetapi jika terdapat asimetri yang signifikan, harus diperhatikan dan diketahui penyebabnya.
          • Misalnya asimetri yang disebabkan karena operasi, paralysis saraf karena stroke, reseksi tumor, infeksi, atau mungkin cedera karena jatuh, dan pasien datang ke dokter gigi dengan oklusi yang terganggu dan asimetri wajah karena fraktur mandibula.

          

        • Evaluasi fitur wajah,

          • bibir

            • panjang bibir,
            • ketebalan bibir,
            • jaringan pendukung bibir,
            • philtrum,
            • nasolabial fold,
            • comissura bibir,

              • Comissura bibir diperiksa, apakah tdp angular cheilitis

                

          • mentolabial sulcus (labiomental groove),

          • vermillion border termasuk panjang gigi yang tampak dan tekstur kulit.

          • Kerutan pada pipi dapat menunjukkan adanya penurunan dimensi vertical.

          • Bibir &kulit di evaluasi apakah terdapat luka yang lama penyembuhannya.

        • bentuk wajah,

          Berdasarkan garis bentuk wajah dapat dikelompokan menjadi bentuk

          • square,
          • tapering,
          • square tapering dan
          • ovoid.

          Bentuk wajah dapat mempengaruhi pemilihan anasir gigi.

          

        • profil wajah

          • lurus

          • cembung

          • cekung

          • Cara

            menentukan profil wajah, dapat ditarik garis dari titik glabella, subnasion, dan pogonion (dagu) dan dilihat dari arah sagital.

            

          • Pemeriksaan profil wajah sangat penting dilakukan karena pemeriksaan ini mempengaruhi relasi rahang dan oklusi.

        • tinggi wajah bagian bawah.

          • membantu dalam menentukan relasi vertikal rahang.

          • Jika jarak wajah tampak lebih pendek

            sudut bibir berkerut → adanya penurunan dimensi vertikal (tinggi gigit).

          • jika dimensi vetikalnya terlalu tinggi

            wajah akan tampak tegang atau seperti tertarik.

            

  • Intra oral

    • Tujuan

      mengetahui kondisi rongga mulut pasien baik jaringan keras maupun lunak, seperti gigi-geligi dan strukturstruktur pendukung, lidah, dasar mulut, vestibulum, pipi, palatum keras dan palatum lunak.

      • Diperiksa dan dicatat jika terdapat kondisi yang tidak normal.

    • evaluasi umum mukosa RM px

      • Pada bbrp px ada yang tidak mau melepas & membersihkan GT nya dalam waktu tertentu

        →sehingga mengakibatkan jaringan iritasi & trauma.

        

      • Warna, kondisi dan ketebalan mukosa dicatat

        • mis. Jika tdp flabby, mukosa berwarna merah muda (pink) & sehat atau berwarna merah dan edematous.

          

        • Seluruh daerah RM harus diperiksa apakah tdp kondisi yg patologis, termasuk palatum lunak dan bagian lateral lidah.

        • papillary hiperplasia

          

          Pada pasien-pasien dg kondisi ini lebih rentan thd perkembangan yang cepat & koloni jamur dari protesa dan selanjutnya terjadi keradangan papillary hiperplasia

        • epulis fissuratum

          Area jaringan berlebih yang berdekatan dengan sayap gigi tiruan (GT), disebut epulis fissuratum. Biasanya terasa cukup nyeri disebabkan karena sayap GT yang berlebih / terlalu panjang

          

          

    • Saliva

      dievaluasi jumlah & konsistensinya → mempengaruhi kenyamana dalam pemakaian GT

      • Px xerostomia

        banyak mukous→ sulit memperoleh seal yang adekuat pada GT

      • Px dengan normal saliva

        adhesi (beda jenis) & kohesi (sama jenis) baik

    • Ridge

      • apakah tdp exostosis atau undercut

        • Ridge yang lebih lebar →memberikan area permukaan lebih untuk stabilitas,support ,retensi yang lebih baik

      • Ridge maksila

        • evaluasi ukuran, bentuk, bentuk secara cross-sectional (potongan melintang).

        • Secara umum dikatakan, semakin lebar ridge akan memberikan area permukaan yang lebih retensi & stabil daripada ridge dengan ukuran yang kecil

        • Bentuk residual ridge

          • square,
          • tapering dan
          • ovoid.

        • Bentuk ridge secara cross sectional

          • U-shaped,
          • V-shaped,
          • knife edged atau
          • flat.

          Tipe ridge yang paling buruk adalah knife edged atau flat ridge

          

      • Ridge mandibula/RB

        juga diperiksa seperti pada maksila/RA.

        Seperti pada maksila, bentuk ridge yang Ushaped akan lebih menguntungkan dari bentuk V shaped, knife edged dan flat ridge.

        • Selain itu pada ridge juga diperiksa adanya tori,eksostosis dan adanya undercut bilateral.
        • Ridge maksila & mandibula juga harus dievaluasi untuk dilihat seberapa banyak ruang batas sayap yang tersedia untuk pembuatan GTL.

        

        perlu perawatan pendahuluan, kanan; torus mandibula, kanan bawah: lidah besar karena alma tidak ada gigi, kiri: resorpsi tulang tidak beraturan

      • Residual ridge

        • Resorpsi tulang alveolar terjadi dengan tingkat yang tidak terduga setelah pencabutan gigi asli.
        • Support GT harus diperhatikan, jika residual ridge bergerak lebih dari 2mm dibawah tekanan ringan.
        • Beberapa yang mengindikasikan toleransi pasien terhadap tekanan fungsional GT dapat diperoleh dengan menggerakan jari dengan menambah tekanan di atas ridge, terutama sekeliling foramen mental, hingga px merasa tidak nyaman, nyeri atau parasthesia.

    • Bulbous tuberosities

      → undercut bilateral posterior & tidak cukup ruang interoklusal

    • Kebiasaan mudah muntah

      • mempengaruhi/mempersulit keberhasilan pembuatan GTL.
      • kalau mudah muntah→ adaptasi lebih susah

    • Jarak/ruang antar rahang

      Penambahan jarak antar rahang dapat disebabkan karena resorpsi residual ridge yang berlebihan.

      

    • Palatum keras

      • Bentuk palatum keras juga harus diperiksa.
      • U-shaped : ideal untuk retensi & stabilitas
      • V-shaped : kurang retentive, peripheral seal mudah lepas
      • Flat : resistensi berkurang terhadap gaya lateral dan gaya rotasi

      

    • Palatum lunak

      mengobservasi hubungan palatum lunak terhadap palatum keras → “palatal throat form”

      • Class 1: 5-12mm
      • Class 2: 3-5mm
      • Class 3: <3-5mm

      

      • Klasifikasi palatum lunak

        • Class I

          horisontal dan sedikit pergerakkan otot. Pada kasus ini lebih banyak cakupan jaringan yang memungkinkan untuk posterior palatal seal

        • Class II

          membentuk sudut 45˚ terhadap palatum keras

        • Class III

          membentuk sudut 70˚ terhadap palatum keras Intraoral examination

          

    • Lidah

      • Ukuran

        Ukuran lidah yang besar dapat mempengaruhi kestabilan GT dan menghalangi saat pencetakan

      • Pergerakan dan koordinasi

        • untuk penelusuran peripheral.
        • untuk menahan GT di dalam mulut selama aktifitas fungsional seperti berbicara, mengunyah

      • Klasifikasi ukuran lidah menurut House

        • Klas I : normal
        • Klas II : gigi sudah cukup lama hilang sehingga mempengaruhi bentuk & fungsi lidah
        • Klas III : kehilangan gigi cukup lama sehingga menyebabkan perkembangan abnormal dari ukuran lidah

        

    • Other abnormalities

      • Jika denture-bearing mukosa telah diperiksa dengan seksama,
      • benjolan, ulcers dan fistula

    • Pemeriksaan radiografik

      • Pemeriksaan radiografik untuk pasien edentulous adalah radiografik panoramic karena menggambarkan keseluruhan maksila dan mandibula
      • Tingkat keparahan resorpsi dapat diklasifikasikan menjadi :
        • Class I: mild resorption (kehilangan mencapai hingga 1/3 tinggi vertical)
        • Class II : moderate resorption (kehilangan mencapai 2/3 tinggi vertical)
        • Class III : severe resorption ( kehilangan mencapai lebih dari 2/3 tinggi vertical)
      • Radiografi panoramik terbaru
        • tinggi tulang mandibula,
        • posisi foramen mental,
        • sisa akar,
        • gigi yang tidak erupsi,
        • kista residual,
        • patologi tulang,
        • letak sinus maksilaris,
        • anatomi TMJ yang tidak normal.

    • Informasi diagnostic tambahan

      • membantu untuk mengevaluasi anatomi & kondisi residual ridge lebih jauh.

• Rencana Perawatan

  • Butuh informasi

    • Rencana perawatan yang tepat bagi px membutuhkan semua informasi yang diperoleh dari px dengan lengkap yang menjadi pertimbangan ketika menentukan perawatan & urutan perawatannya.
    • Hasil tes lab & rekomendasi rujukan serta hasil biopsi jaringan lunak/ keras harus ditinjau sebelum diagnosis akhir & rencana perawatan ditegakkan.

  • Diskusi dengan pasien

    Jika semua informasi telah diperoleh, rencana perawatan yang formal harus didiskusikan dengan pasien.

    • Termasuk didalamnya urutan perawatan, estimasi waktu untuk menyelesaikan perawatannya.
    • Perkiraan biaya perawatan juga harus didiskusikan & disetujui oleh px.

  • Pada umumnya pasien harus terbebas dari rasa sakit gigi termasuk nyeri TMD sebelum protesa definitif dibuat.

  • Adanya kebutuhan bedah preprostetik harus dikerjakan di awal rencana perawatan termasuk ekstraksi, alveoloplasty, pengangkatan torus, frenektomi, eksostosis & pengurangan tuberositas.

  • Jika px sudah tidak nyeri dan telah terjadi penyembuhan yang tepat, maka px siap untuk dibuatkan protesa definitif.

  • Setelah protesa dibuat & ditindaklanjuti untuk menjamin ketepatan, fungsi dan pemeliharaan protesa di rumah, px harus kembali untuk kontrol periodik setidaknya setahun sekali untuk mengevaluasi protesa maupun kesehatan RM px secara umum.

• Prognosis

  • Setelah mereview evaluasi gigi tiruan lengkap, diagnosis & rencana perawatan, praktisi harus dapat menentukan prognosis dari pasiennya.

  • Prognosis baik

    Pasien (px) yang memiliki relasi ridge antero posterior class I, memiliki ukuran & fungsi lidah yang tepat, memiliki kualitas & kuantitas saliva yang normal, bentuk edentulous ridge U-shaped, memiliki pengalaman keberhasilan dalam pemakaian GT dimasa lalu

  • Prognosis buruk

    Sedangkan px dengan kesehatan yang buruk, dgn relasi ridge antero-posterior class II, lidah retraksi, undercut bilateral posterior maksila yang membutuhkan bedah preprostetik, dengan sikap mental indifferent

• Referensi