Host Modulation Pada Penyakit Periodontal

 Host Modulation Theraphy

• Definisi

  terapi dengan meningkatkan kualitas tubuh manusia

• Penyebab utama kerusakan jaringan periodontal

  → INFLAMASI

  bukan bakteri, hanya sumbang kecil→ keluar toxin

  besar: adanya proses inflamasi (host immune response)

  toxin→ alasan penyebab utama: membagkitkan proses imun→ imun merusak lebih besar dari yang disebabkan bakteri sendiri

• Pathway Inflamasi

  Bakteri→ toksin→ meadiator inflamasi→ inflamasi

  • bakteri selalu ada di RM (cause we eat)
  • toksin sulit dihilangkan

• Mikroorganisme Penyebab Penyakit Periodontal

  • Bakteri
    • Aggregatibacter actinomycetemcomitans
    • Porphyromonas gingivalis
    • Prevotella intermedia
  • Virus
    • Ebstein barr virus
    • Human cytomegalo virus
  • Jamur
    • Candida
  • Parasit
    • Toxoplasma gondii

• Mikroorganisme perantara

  • Fusobacterium nucleatum→ dominan di sehat dan sakit, why?

  fusobacterium nucleatum: bakteri antar . pelikel=glikoprotein ditempeli kolonisasi awal (streptococcus) → bergandengan fusobacterium nucleatum→ ditempeli porphyromonas gingivalis, aggregatibacter

  

• Diagnosis Periodontitis kronis

  • Poryphromonas gingivalis: Chronic
  • LAP: Aggregatibacter
  • GAP: Porphyromonas g.

  

• Terapi periodontal konvensional

  kolonisasi bakteri: masih persisten (nyelinap di subepitel)

  kerusakan jaringan:besar

  • Mechanical theraphy

    • scaling-rootplaning

      melukai ggv

    • kuretase

      jar sehat diambil juga→luka

    • rekonstruksi tulang

      cekungan: puncak dihilangkan, agar tidak akumulasi plak →tulang penyangga lebih rendah, goyang, pengaruh estetik→ hipersensitifitas

  • Adjunctive theraphy (terapi tambahan)

    • antibiotika
    • antiseptik → obat kumur

• Apakah scaling dan rootplaning masih diperlukan?

  sebagai terapi anti-infeksi

• Terapi periodontal modern

  host modulation theraphy (adjuctive theraphy) → tetap SRP

  • tujuan
    • mengurangi kerusakan jaringan
    • meregenerasi jaringan
    • menstabilkan jaringan

• Dasar pemikiran HMT

  host respon: proteksi tapi juga bisa merusak

  netrofil→ kemotaksis (jalan dari darah ke jaringan) dan fagositosis

• Penyakit periodontal

  infeksi: ada bakteri

  inflamasi: tidak ada bakteri

• Strategi HMT

  menormalkan mediator inflamasi

  karena tadi inflamasi naik namun tidak menonaktifkan mekanisme normal proses inflamasi

• Bakteri

  Toksin

  • zat yang dihasilkan abkteri

  • eksotoksin (gram +/-)

    dikerluarkan saat hidup

    • leukotoksin
    • kolagenase
    • protease
    • hyaluronidase

    

  • endoktoksin (-)

    di dinding sel, keluar kalo dinding sel rusak→ infeksi

    perusak dinding sel: antibiotika

    • lipopolisakarida (LPS)
    • peptidoglikan
    • lipoteichoic acid (LTA)

  lebih baik dimatikan karena endotoksin cuma keluar saat itu saja, klo eksoktoksin keluar terus selama hidup

• Toksin

  Mediator Inflamasi

  • MMP (Metaloproteinase matriks)

    kerusakan kolagen→ kerusakan gingiva dan ligamen periodontal

  • IL 1, IL6, TNFalfa, PGE2

    merusak osteoklas→ resorbsi tulang

• Pemberian antibioka masih diperlukan?

  Meski tidak menetralkan toksin, kadang scaling kurang manfaat karena bakteri masuk sulkus nyelinap di subepitel

  → bakteri persisten→ antibiotika bisa masuk (bisa diserap, bisa masuk PD)

  • Antibiotika tidak ditujukan untuk menetralisir toksin, hanya bunuh bakteri

• HMT

  meningkatkan daya tahan tubuh melalui interaksi antara host dan bakteri

  • antibiotika termasuk HMT?

    dia tidak treating HOST, bunuh bakteri

• Tujuan pemberi HMT pada jaringan periodontal

  • Regulasi aktivitas matrix metalloproteinase (MMP)

    dengan pemberian antiproteinase/antikolagenase

    MMP→ regenerasi (misal merusak sebagian lalu diregenerasi)

  • Regulasi produksi mediator inflamasi

    → dengan pemberian antiinflamasi

  • Regulasi produk sitokin pro-inflamasi

    • dengan pemberian anti-sitokin

  • Regulasi produksi radikal bebas

    • kasih antioksidan

  • Regulasi metabolisme tulang (menghambat aktivasi osteoklas)

    • kasih bone sparing-agent

Pembagian HMT Cara Pemberian

• Sistemik

  • Non-steroidal antiinflamatory drugs

    non steroid karena=

    

    PGE2: inflamasi!

    kortikosteroid: ntar hambat COX dan LOX

    NSAID: COX

    • COX 1
      • Prostaglandain→ awas maag!
        • fisiologis→ proteksi mukosa usus
      • Tromboksan→ u/ bleeding
        • fisiologis→ Agregasi trombosit
    • COX 2→ INFLAMASI!

      • prostaglandin

        • fisiologis→ partus → kontraksi uterus (kelairan)
        • inducible→ inflamasi dan nyeri

      • prostasiklin

        fisiologis→ anti trombotik

    NSAID

    inhibitory: tidak hambat total

    selected: hambat total

    

    • Prefer Inh. Cox-2

      Na/K diclofenac

      Nimesulid

      → HMT periodontal (inflamasi reda)

  • Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)

    → dosis dibawah antimikroba

    → asal: antibiotika bunuh kuman (dosis normal:100mg)

    tidak menganggu flora normal

    • Indikasi

      • periodontitis kronis, agresif, refraktori

    • Strategi pemberian SDD

      pemberian secara sistemik 2x1, sebagai penunjang SRP

      bukan berfungsi monoterapi

      • period

        first: 3 bulan

        second: 3 bulan

        evaluasi

      • Active treatment: SRP+SDD

      • maintenance:SDD

      • dianjurkan untuk pasien yang disertai faktor resiko

      • dapat diberikan pada pasien pasca bedah periodontal

      • dapat dikombinasikan dengan antibiotika lokal

    • Kecenderungan kontra-indikasi SDD

      • alergi tetrasiklin (karena turunan)
      • wanita hamild an menyusui
      • pasien dibawah usia 12 tahun→ enamel kuning
      • pasien yang mengkonsumsi obat kontrasepsi oral
      • tidak dianjurkan pada pasien gingivitis, periodontal abses atau pasien yang memerlukan pemberian antibiotika secara sistemik

    • antikolagenase= anti kerusakan kolagen

    • doxycyline dosis rendah (20mg)

  • Chemically modified tetracycline

    

    gugus tetracycline diubah jadi antikolagenase

    • Peran SDD/CMT sebagai HMT
      • Menghambat aktivitas MMP melalui cation chelation
      • Menurunkan produksi sitokin pro-inflamasi (IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-8) dan PGE2
      • Menurunkan produksi ROS yg dihasilkan oleh neutrofil
      • Meningkatkan produksi kolagen oleh fibroblas
      • Mengurangi aktivitas osteoklas yang menyebabkan resorbsi tulang alveolar

  • Anti sitokin

    digantikan antikolagenase dan NSAID

  • Antioksidan

    regulasi produksi radikal bebas

    • bacterial killing

      • intracellular

        pagocytosis

      • extracellular

        oxygen radical

    • eksogen

      vit: A, C, E

      • Mineral : Cu, Zn, Mn, Fe, SE

    • endogen

      • superoksida dismutase
      • glutation peroksidase
      • katalase

  • Bisphosphonate (bone sparing agent)

    hambat aktivasi osteoklas

    • mekanisme

      antara osteoklas dan tulang

      

    • efek samping

      • hypocalcemia
      • mengurangi jumlah sel darah putih
      • nekrosis pada area avaskulat dari tulang

• Topikal

  Growth factors

  • sistetis

    PDGF, IGF

  • alami

    • PRP (Platelate . Plasma)
    • PRF (Platelete . Fibrin)

    → dari darah perifer

    Platelet: growth factor alami

    sehingga lebih cepat sembuh

    

Pengobatan Penyakit Periodontal

mmp: jar ikat (fibroblast dsb), CAL, tooth mobility, tooth loss

• Bacterial component

  • dental plaque bacterial products

  → antimicrobial

• host response component

  • PGE2, cytokine, MMP→ NSAID
  • cytokine→ antisitokin/ NSAID/ SDD
  • MMP→ SDD
  • osteoclast→ biphosphonate

!antimikroba, nsaid, sdd

• Clinical outcome