Lesi Ulserasi (SAR, TU, Behcet Syndrome, Chron's disease, Coeliac Disease, GERD)

 

• Introduction

  • Ulcerative lesions are a group of common oral mucosal disorders.

  • The most common causes of these lesions are mechanical and reactive factors, infectious diseases, and neoplasms, as well as autoimmune and hematological disorders.

  • The main clinical feature in all these conditions is an ulcer, which is defined as loss of all epithelial layers

  • In addition, the term “erosion” is used to defined a superficial loss of epithelium.

  • However, at the clinical level, the terms “ulcer” and “erosion” are usually used interchangeably. (disamakan)

  • ulcer vs erosive

    • An erosive lesion : the loss of the epithelial covering of tissue
    • May or may not involve pain
    • Vary in size
    • Erosive lesion : above the basal cell layer of epithelium (belum sampai basal cell)
    • Ulcer : penetrate the basal cell and extend

  • erosions vs ulcers

    • Erosions.

      → merah

      These are red lesions often caused by the rupture of vesicles or bullae or trauma and are generally moist on the skin.

    • Ulcers.

      → lesi cekung, defek epitel

      These are well-circumscribed, often depressed lesions with an epithelial defect that is covered by a fibrin clot, causing a yellow-white appearance

      putih: dr fibrin

      kuning2: dr neutrofil mati

      lamina propria→ vaskuler→ sehingga sakit

    

    a. intact, b. lserasi

    

  • lapisan

    perlindungan: korneum, granulosum, basal

    • stratum korneum

    • stratum lucidum

    • stratum granulosum

      • keratohyalin granule
      • membrane coating granule

    • stratum spinosum

      • tonofilament

    • basal layer

      • desmosome
      • nucleus
      • hemi-desmosome

      → desmosome: dasar menentukan klasifikasi penyakit ulserasi SAR dll

      

      nervus, PD, dkk

• Jenis Lesi Apthous

  • SAR

  • T.U

  • BEHCET SYNDROME

  • INFEKSI VIRUS

  • INFEKSI BAKTERI

  • HYPERSENSITIVITY

  • NEOPLASMA

Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR)

• definisi

  penyakit imunologis yang ditandai dengan ulser berulang yang menimbulkan rasa sakit dan terbatas pada rongga mulut dari penderita yang tidak memiliki tanda dari penyakit lainnya (greenberg,2008).

  → muncul, sembuh sendiri (7-14 hari)→ tidak dikaitkan dg penyakit lain

  • harus memenuhi 3 komponen utama
    • stomatitis (radang: rubor color dolor dll)
    • ulserasi: diskontinuitsa melebihi membran basalis

• prevalensi

  • umum terjadi pada populasi dunia
  • 10 % dari populasi dan prevalensi tertinggi hingga mencapai 25 % pada kelas sosial-ekonomi yang lebih tinggi (scully,2004)
  • Wanita lebih sering terkena SAR daripada pria, biasanya muncul pada masa anak-anak, remaja dan dewasa muda (Laskaris,2003)

• Menurut Field and Longman (2003), SAR diklasifikasikan ke dalam tiga bentuk

  • Minor

    → Mikuliez ulcer

    • dekade: II
    • Jumlah ulkus: 1-5
    • Ukuran ulkus (mm): <10
    • Durasi: 7-14 hari
    • Sembuh dengan jaringan parut: Tidak
    • Letak/ lokasi: mukosa non-keratin

  • Mayor

    → Sutton's ulcer

    • dekade: I-II
    • Jumlah ulkus: 1-3
    • Ukuran ulkus (mm): >10
    • Durasi: 14 hari- 1 bulan
    • Sembuh dengan jaringan parut: Ya
    • Letak/ lokasi: Mukosa berkeratin dan mukosa non keratin palatum lunak

  • Herpetiformis

    → Mikuliez ulcer

    • dekade: III
    • Jumlah ulkus: 5-20, 20-100
    • Ukuran ulkus (mm): 1-2
    • Durasi: 7-14 hari
    • Sembuh dengan jaringan parut: Tidak (KECUALI JUMLAH ULKUS MENYATU)
    • Letak/ lokasi: mukosa non=keratin terutama dasar mulut dan permukaan ventral lidah

  

• Secara klinis, gambaran SAR

  • adanya episode berulang suatu ulser/ulkus yang dangkal,
  • berbentuk ovoid atau bulat,
  • berjumlah satu atau beberapa ulser,
  • berpindah-pindah,
  • sakit dengan interval beberapa hari hingga 2- 3 bulan.

  → bulat tegas, haloeritema

  

  haloeritema; kiri: minor, kanan: mayor, bawah: herpetiform (infeksi virus)

  • Gambaran klinis SAR yang dapat dijumpai adalah SAR minor, mayor dan herpetiformis dan atau gabungan dari keduanya.

• Gambaran umum

  • Gambaran SAR paling umum adalah SAR minor.
  • Tipe ini terjadi pada 80% pasien dan 56% diantaranya adalah perempuan, mencapai puncaknya pada masa dekade kedua hidup (usia 10-19 tahun).
  • Beberapa pasien dilaporkan mengalami SAR pertama sebelum usia 10 tahun. Ulserasi minor biasanya terpusat pada bagian anterior mulut. Faring dan tonsil jarang terkena SAR minor.

• Patogenesis

  *tidak ada etiologi hanya predisposisi

  • Tahap Pathogenesis

    • PREMONITORI→ prodromal
    • PREULSERASI→ terbentuk papula, rusak dalam, tepi masih intact
    • ULSERASI→ ruptur, menyisakan daerah cekung sampai ke basal
    • HEALING

  • Gejala Prodromal biasanya mendahului timbulnya SAR, digambarkan sebagai rasa panas terbakar (burning atau pricking), pada 24 jam pertama sebelum timbulnya ulser minor.

    Gejala prodromal→ Flue like syndrome→ demam tapi lokal

  • Kemudian timbul ulser yaitu hilangnya sebagian jaringan epitel hingga melebihi membrana basalis.

  • Ulser yang timbul mempunyai ukuran kurang dari 1 cm (4-5mm).

  • Dasar ulser terlihat gambaran kuning jingga, dikelilingi daerah kemerahan dan oval, sakit, dan bila terjadi pada lidah akan memberikan sensasi kesulitan berbiacara dan menelan makanan.

  • Bila terjadi pada bibir, biasanya akan tampak edema yang mengelilingi ulserasi.

  • Pembesaran kelenjar limfe regional biasanya terjadi bila ada infeksi sekunder pada beberapa kasus tertentu.

  • Periode minor ini akan berlangsung bervariasi dari hitungan 7 hari hingga 14 hari berikutnya. (reepitelisasi: perbaikan dari bawah)

  • Setelah periode ini, ulser akan mengalami re-epitelisasi dan menyembuh tanpa ada jaringan parut.

  • Kemudian akan terjadi periode bebas ulser pada interval waktu 3-4 minggu.

  

• Diagnosis

  • Tata laksana /manajemen pasien SAR

    subyektif dan obyektif serta pemeriksaan penunjang apabila diperlukan

  • Subyektif

    anamnesis yang detail dan akurat mengenai riwayat dan perjalanan penyakit pasien sangat penting peranannya dalam mendiagnosis suatu SAR.

  • Prinsip

    1. relief pain
    2. memperpendek durasi
    3. mempercepat penyembuhan

  • Ananemsis

    • age of onset
    • family history
    • frequency of ulceration
    • duration of ulceration
    • number of ulcer
    • site of ulcer (non keratinized or keratinized)
    • size and shape of uler
    • associated medical condition
    • genital ulceration
    • skin problem
    • gastrointestinal disturbance
    • drug history

    

  • Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis SAR

  • Pasien dengan kasus SAR yang persisten dan lama sembuh harus dilakukan skrining untuk memeriksa kemungkinan defisiensi hematinik

  • Bila ada kemungkinan penyakit sistemik dapat dilakukan rujuk ke dokter spesialis untuk mendapatkan perawatan.

  • Pemeriksaan penunjang untuk menentukan predisposisi

    • pemeriksaand arah lengkap (kadar serum iron, asam folar, vitamin B12, dan ferritin)
    • Pasien HIV dengan CD4+ <100/mm3 bermanifestasi SAR Mayor

  

• Management

  • Terapi atau perawatan pada SAR bertujuan untuk

    • mengurangi/menghilangkan nyeri (relief of pain)
    • memperpendek durasi ulserasi
    • mempercepat penyembuhan
    • mengurangi rekurensi SAR

  • Pemilihan obat untuk kasus tergantung pada derajat keparahan penyakit dan besarnya frekuensi ulserasi.

  • Pada kondisi tertentu, pengobatan SAR ditujukan untuk menghindari infeksi sekunder.

  • Pada beberapa kasus SAR dapat menggunakan obat kortikosteroid topikal atau sistemik, antibiotik topikal, obat kumur antiseptik atau covering agent.

  • Pada kasus SAR tertentu yang tidak responsif terhadap kortikosteroid, dapat menggunakan thalidomide yang merupakan TNF alfa inhibitor yang mempunyai efek anti inflamasi kuat.

  • Tipe

    • Topical antieptik
      • CHX gluconate (Mouthwash)
    • Topical analgesic
      • Benzydamine hydrocloride (mouthwash)
      • Lignocaine rinse
    • Topical corticosteroid
      • hydrocortisone humisuccinate (pellets)
      • triamcinolone acetonide (in adhesive paste)
      • betamethasone yalerate (mouthwash)
      • Meclomethasone dipropionate (spray)

    

• Traumatic Ulcer

  • gambaran klinis

    memanjang, tepi ireguler

  • Trauma thermal

    Arsen

  • Trauma kimiawi

    • aspirin
    • sodium perborate
    • hidrogen peroksida
    • alkohol

• Sindroma Behcet

  • Penyakit autoimun

  • Multisistem (GIT, CV, Ocular, CNS, Dermal)

  • Triad manifestation (mukosa mata, mukosa mulut, genital)→ periodik 1 tahun 3x muncul

  • Asia Timur, Timur Tengah dan Mediterania

  • etiologi

    tidak diketahui

  • gambaran klinis

    vaskulitis: radang di vaskuler

    

  • predisposisi

    HLA B-15

  • bisa dipicu virus dan bakteri

  • sensitive pada pathergy test

  • diagnosis banding

    Memenuhi kriteria diagnostik: ulser oral rekuran sedikitnya 3 kali dalam 12 bulan ditambah dengan 2 dari 4 manifestasi

    • ulserasi genital rekuren
    • lesi mata
    • lesi kulit
    • tes pathergy positif

  • tatalaksana

    tidak ada terapi standar

    • steroid sistemik dan obat imunosupresif
    • Azathriopine, dapsone, cyclosporine

• Chron's disease

  • gangguan inflamasi kronik idiopatik granomatosa

  • etiologi

    mycobacteriu avium

  • peradangan usus besar

  • 10% memiliki manifestasi oral

  • Tatalaksana

    • steroid
    • imunomodulator

  • gambaran klinis

    • swelling of lips and face
    • mucosal tags or cobblestoning
    • Oral ulceration (RAS and non-RAS)
    • Angular cheilitis
    • lip fissures
    • Persistent lymphadenopathy
    • Perioral erythema and scaling of skin
    • Full width gingivitis
    • *Fissured tongue (lingua plicata) and facial palsy are other manifestation of the Melkerson Rosenthal syndrome
    • RAS, Recurrenet apthous stomatitis

    

    

• Coeliac disease

  • reaksi terhadap gluten
  • proses sel imun aktif di usus halus
  • dipicu peradangan dan kerusakan local sehingga menganggu penyerapan makanan
  • BB turun
  • sindroma anemia dan gejala diare (pencernaan terganggu)
  • Oral manifestasi of coeliac disease
    • Oral Ulceration (RAS)
    • Glossitis
    • angular cheilitis
    • enamel hypoplasia

• GERD

  • Spinkter esophagus bawah yang abnormal/ lemah
  • Gastric contens back into esophagus
  • 20-40% orang dewasa dan 7% diantaranya heartburn
  • Asam dalam gastric content
  • Erosi mukosa dan ulserasi