DIAGNOSIS & TREATMENT PLANNING IN FIXED PROSTHODONTICS

DIAGNOSIS & TREATMENT

PLANNING IN FIXED PROSTHODONTICS

• Diagnosis dan rencana perawatan berperan penting dalam mencapai keberhasilan perawatan Gigi Tiruan (GT)
• Keberhasilan dalam perawatan Gigi Tiruan Cekat (GTC) dipengaruhi oleh kesehatan gigigigi penyangga/abutmen
• Faktor2 spt karies, penyakit periodontal → kesehatan gigi penyangga

Pendahuluan

• Untuk mencapai diagnosis yang tepat membutuhkan banyak informasi yang dapat diperoleh misalnya dari

  • sikap pasien
  • riwayat kesehatan umum
  • kesehatan gigi-geligi pasien dahulu & sekarang
  • pemeriksaan extra oral & intra oral.

• Dalam menegakkan diagnosis yang tepat ditentukan oleh

  • Anamnesis

    → wawancara. Berbagai kondisi psikologis dan medis akan mempengaruhi keberhasilan pembuatan GT.

    • Kondisi mental pasien (Klasifikasi House).

      • Philosophical

        kooperatif,rational,tipe px ideal

      • Exacting

        teliti, ekspektasi berlebihan

      • Hysterical

        • kadang bersemangat, gugup, hipersensitif & sering pesimis.
        • Membutuhkan konseling psikologi untuk menunjang keberhasilan perawatan

      • Indifferent

        • acuh, kurang motivasi, tidak bersedia mengikuti instruksi yang berkaitan dengan kesehatan RM nya.
        • Kategori px yang paling sulit dirawat
    • KONDISI YANG HARUS DIPERHATIKAN SELAMA MENDIAGNOSIS

      • Diabetes

        • pada pasien diabetes resiko terjadinya lesi periodontal sangat tinggi.
        • Pada px tsb → menambah resiko kegagalan gigi abutmen jika dirawat GTC

      • Xerostomia

        • penurunan aliran saliva dapat meningkatkan resiko terjadi karies karena akumulasi debris.
        • Pada xerostomia (kekurangan vit.A , penyakit kelenjar saliva) penggunaan obat-obatan spt anticholinergics, anorectics dan antihipertensi, harus dikontrol atau dihindari dan diberi alternatif obat yang lain

      • Penyakit Kardiovaskular

        pasien dengan alat pacu jantung harus dirawat dengan hatihati. Semua prosedur electrosurgical merupakan kontra indikasi pada pasien ini. Anestesi local dengan adrenalin harus dihindari, penggunaan benang retraksi gingiva tanpa adrenalin.

      • Kondisi lain-lain

        • riwayat alergi obat,
        • sensitifitas terhadap bahan logam.
        • Diperiksa kemungkinan adanya penyakit infeksi untuk mencegah terjadinya infeksi silang

  • Pemeriksaan klinis

    • Pemeriksaan sistemik

      anamnesis & pemeriksaan yang cermat→ penyakit sistemik

    • Pemeriksaan local

      • Extra Oral &

        Evaluasi pada TMJ & otot-otot mastikasi

      • Intra Oral

        • Pemeriksaan jaringan lunak & jaringan keras.
        • Memeriksa kesehatan rongga mulut pasien, adanya attached gingiva, adanya disharmoni oklusi.
        • Faktor-faktor lain yang perlu diobservasi seperti resiko karies & periodontitis, tinggi residual ridge, memeriksa tipe oklusi

  • Pemeriksaan radiologis

    • Jumlah, ukuran dan lokasi karies
    • Karies yang berada di bawah restorasi
    • Tinggi tulang alveolar
    • Rasio mahkota akar dari gigi penyangga
    • Morfologi akar gigi penyangga
    • Kualitas restorasi endodontik
    • Lebar ruang ligament periodontal. Pada px dengan trauma oklusi biasanya bertambah

  • Persiapan model diagnostik

    Tujuan :

    • Untuk mengukur dimensi ruang tidak bergigi
    • Mengobservasi tinggi, rotasi, inklinasi dari gigi abutmen/penyangga
    • Memberikan gambaran mengenai oklusi dan morfologi gigi-gigi antagonis. Juga dapat menjadi panduan dalam menentukan beban oklusi yang harus diantisipasi dari gigi lawan

• Treatment Planning (rencana perawatan) :

  • Definisi

    Merupakan Serangkaian perawatan terencana untuk merestorasi gigi-geligi pasien menjadi lebih baik (sehat) dengan fungsi dan estetik yang optimal

  • Diisi di form tertulis dan didiskusikan dengan pasien secara terperinci. Komunikasi yang baik dengan pasien sangat dibutuhkan

  • Rencana perawatan yang tepat → memberi informasi bagi pasien ttg kondisi pasien saat ini, perawatan gigi yang akan dilakukan , waktu kunjungan, biaya perawatan & perawatan lanjutan yang diperlukan utk keberhasilan perawatan

  • Untuk mencapai keberhasilan perawatan Gigi Tiruan Cekat (GTC) jangka panjang, sebelum perawatan perlu diperhatikan pemilihan gigi-gigi yang akan menjadi abutmen

  • Rencana perawatan merupakan bagian awal dari serangkaian perawatan gigi yang komprehensif

• IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PASIEN

  • Keberhasilan rencana perawatan sangat dipengaruhi oleh identifikasi kebutuhan pasien pada awal perawatan. Jika perawatan dilakukan tanpa memperhatikan kebutuhan pasien, keberhasilan perawatan tidak mungkin dicapai
  • Rencana perawatan dibuat dan didiskusikan dengan mempertimbangkan keuntungan dan kerugiannya. Kesalahan dalam menjelaskan alternatif rencana perawatan merupakan suatu kelalaian.
  • Perawatan dilakukan untuk mengatasi satu atau lebih dari permasalahan berikut ini seperti : mengobati penyakit(keluhan) saat ini, mencegah penyakit(keluhan) di kemudian hari, memperbaiki fungsi dan penampilan.

• MENGATASI KELUHAN (PENYAKIT) YANG DIDERITA

  • Keluhan (penyakit) yang diderita akan terungkap selama pemeriksaan klinis
  • Perjalanan penyakit biasanya dapat dicegah dengan mengidentifikasi dan menurunkan faktor-faktor pencetus, identifikasi dan perbaikan penyakit yang ada.
    • Mis. : instruksi pemeliharaan OH → ↓ jumlah plak, sebagai faktor pencetus → ↓ resiko karies gigi , memperbaiki kesehatan gingiva, jaringan lebih sehat dan tahan terhadap penyakit
  • Perawatan restoratif akan memperbaki kerusakan atau kehilangan struktur gigi. Perawatan tambahan juga diperlukan untuk mengontrol penyakit yang menyebabkan kerusakan gigi.

    • Misalnya : penambahan fluoride pada pasien karies

      

• PENCEGAHAN PENYAKIT

  Dengan mengevaluasi penyakit yang pernah diderita pasien dan mengetahui prevalensi penyakit pada populasi umum dapat membantu memprediksi kemungkinan penyakit yang akan terjadi.

• MEMPERBAIKI FUNGSI

  • Fungsi gigi-geligi dapat dilihat pada saat pemeriksaan.
  • Perawatan ditujukan untuk memperbaiki fungsi yang terganggu (mis. pengunyahan atau cara berbicara)

• MEMPERBAIKI PENAMPILAN

  • Seringkali pasien pergi ke dokter gigi karena ingin memperbaiki penampilan.
  • Walaupun sulit untuk menilai estetik gigi-geligi, dokter gigi harus terampil dalam menilai penampilan gigi pasien dan mengerti keinginan pasien

• BAHAN DAN TEKNIK YANG TERSEDIA

  Semua bahan restoratif dan teknik yang tersedia memiliki keterbatasan dan tidak bisa benar-benar serupa dengan struktur gigi alami. Hal ini harus dipahami sebelum melakukan perawatan sehingga akan membantu dalam perawatan.

  • BAHAN-BAHAN YANG BERSIFAT PLASTIS

    ->Bahan Plastis adalah sebuah bahan  atau benda yang memiliki wujud dan tekstur yang mudah untuk dibentuk dan bersifat lunak

    • Bahan silver amalgam atau resin composite, merupakan bahan restoratif yang paling sering digunakan, karena sederhana dan dapat merestorasi struktur gigi yang rusak.

    • Akan tetapi sifat mekanis bahan ini lebih rendah dibandingkan dengan restorasi tuang/logam atau restorasi metal ceramic . Ketahanan bahan tergantung pada kekuatan dan integritas struktur gigi yang tersisa.

    • Ketika gigi yang tersisa perlu direstorasi dengan bahan logam tuang, biasanya digunakan amalgam sebagai basis atau inti

    • Pada restorasi amalgam yang besar, dibentuk dan dicarving secara langsung di dalam mulut→ derajat kesulitan yg tinggi → kontur dan oklusi yang dihasilkan kurang bagus

    • Pada mahkota tuang menggunakan prosedur indirect, bentuk restorasi yang dihasilkan lebih akurat dibandingkan restorasi direct menggunakan amalgam

      

• RESTORASI TUANG LOGAM

  • Restorasi tuang ini dibuat diluar mulut pasien dan dilekatkan dengan bahan luting. Untuk meminimalkan terpaparnya bahan luting dengan saliva, restorasi harus memiliki kerapatan margin yang baik → diperoleh dengan bentukan axial dan permukaan oklusal yang tepat → dapat memelihara kesehatan jaringan periodontal dan fungsi oklusi yang baik

• RESTORASI INTRACORONAL (INTRACORONAL CAST METAL RESTORATION /INLAY)

  • Support dan retensi restorasi tuang logam intracoronal bergantung pada kekuatan struktur gigi yang tersisa,seperti pada restorasi plastic.

  • Kontraindikasi untuk gigi dg kondisi yang lemah/kehilangan banyak struktur.

  • Restorasi ini membutuhkan pengurangan struktur gigi yang lebih besar daripada preparasi amalgam.

  • Restorasi inlay tidak memiliki resistensi & retensi yang cukup untuk dapat digunakan sebagai retainer abutmen pada gigi tiruan cekat

    

• RESTORASI EKSTRACORONAL

  • Restorasi ekstracoronal (crown) ini menyelubungi semua struktur gigi yang tersisa. Restorasi ini dapat memperkuat dan melindungi sisa jaringan gigi yang lemah karena karies atau trauma.
  • Membutuhkan pengurangan struktur jaringan gigi yang lebih besar dibandingkan dengan inlay, agar memberikan kekuatan bahan restorasi yang cukup

  

• METAL-CERAMIC

  • Restorasi ini terdiri dari mahkota dilapisi porselen yang berikatan dengan restorasi tuang logam. Restorasi ini memberikan kekuatan dan penampilan yang baik

  • Margin labial dari restorasi ini sering terlihat dan dapat mengurangi estetik. Margin ini dapat diletakkan di subgingiva agar tidak terlihat, walaupun berpotensi meningkatkan inflamasi gingiva. Hal ini harus dihindari sebisa mungkin

    → baik dari segi kekuatan, estetik u/anterior(metal cuma dibelakang)

    

• RESIN-VENEERED

  • Restorasi ini dikenal sebelum restorasi metal-ceramic
  • Kekurangannya : terjadi diskolorasi dari polymethyl metacrylate veneer sehingga membatasi kegunaannya sebagai mahkota sementara.

• FIBER-REINFORCED RESIN

  • Merupakan kelanjutan dari teknologi resin komposit, khususnya memperkenalkan glass dan polyethylene fibers, telah digunakan pada restorasi resin komposit indirect, untuk inlay, mahkota dan GTC
  • Adaptasi marginal dan estetik yang baik.

• COMPLETE CERAMIC

  • Mahkota, inlay, dan laminate veneer seluruhnya terbuat dari dental porselen .
  • Menghasilkan estetik paling baik dari semua restorasi cekat.
  • Mahkota ceramic dibuat dengan teknik indirect dan umumnya ditahan dengan resin komposit. Etsa asam digunakan sebagai retensi

• FIXED PARTIAL DENTURE (GIGI TIRUAN CEKAT)

  • Diindikasikan pada kasus dimana satu atau lebih gigi hilang. Gigi tersebut diganti dengan pontik yang dibuat untuk dapat memenuhi kebutuhan fungsi dan estetik dari gigi yang hilang
  • Semua komponen GTC ini dibuat di lab. sebelum dilekatkan di rongga mulut. Restorasi ini membutuhkan kesejajaran preparasi gigi.
  • Keberhasilan perawatan ditentukan oleh : OH pasien dan penyaluran beban pada gigi tiruan

• PROTESA DENGAN DUKUNGAN IMPLAN

  • Dapat menggantikan satu atau lebih gigi yang hilang.
  • Dilakukan pengeburan tulang agar penempatan silnder titanium fit dan presisi → sehingga teknik osseointegrasi tercapai → dibiarkan selama beberapa bulan sampai tertanam dalam tulang.
  • Setelah itu dibuat protesa untuk memperbaiki estetik dan fungsi

  

• PERAWATAN KEHILANGAN GIGI

  • Kebanyakan gigi hilang disebabkan karena karies dan penyakit periodontal.
  • Pada kasus tertentu gigi hilang dapat disebabkan oleh kelainan kongenital atau sebagai akibat dari trauma atau tumor

• KEPUTUSAN MELAKUKAN PENCABUTAN GIGI

  • Merupakan bagian dari rencana perawatan yang dibuat setelah melihat keuntungan dan kerugian mempertahankan gigi
  • Keputusan mengganti gigi yang hilang paling baik diambil pada saat gigi tersebut diindikasikan untuk dicabut dan bukan pada saat beberapa bulan atau tahun sesudah pencabutan

• AKIBAT PENCABUTAN GIGI TANPA DIGANTI

  • Kestabilan suatu gigi tergantung dari gigi sebelahnya, gigi antagonis, jaringan penyangga, mukosa pipi, bibir dan lidah. Ketika gigi dicabut tanpa diganti gigi palsu, keseimbangan ini hilang.

  • Akibatnya terjadi : supraposisi gigi antagonis, tiliting gigi sebelahnya, kehilangan kontak proksimal, sehingga jaringan pendukung gigi dan oklusi menjadi terganggu

  • Untuk mengatasi gangguan oklusi akibat pencabutan gigi → mungkin dibutuhkan rencana perawatan tambahan dengan perawatan ortodontik untuk mereposisi gigi atau pembuatan restorasi mahkota

    

    indikasi: pencabutan gigi setelah selesai healing

• MEMILIH GIGI ABUTMEN (PENYANGGA)

  • GTC sebaiknya dibuat sesederhana mungkin dengan retainer tunggal dilekatkan dengan rigid pada setiap sisi pontik
  • Penggunaan konektor non rigid, multiple splinted abutment, biasanya memberikan prognosa perawatan jangka panjang yang kurang baik dan prosedur pembuatan yang jauh lebih sulit.

• MENGGANTI KEHILANGAN SATU GIGI

  • Kehilangan satu gigi hampir selalu dapat digantikan dengan tiga unit GTC (Fixed Partial Denture), dengan gigi abutmen di sebelah mesial dan distal dari pontik. Kecuali jika jaringan penyangga gigi lemah sebagai akibat penyakit periodontal
  • Pada kehilangan gigi Caninus maksila atau mandibula, gigi insisif lateral perlu di lekatkan dengan gigi insisif sentral untuk mencegah GTC bergerak ke lateral

• CANTILEVER FIXED PARTIAL DENTURE

  • Gigi tiruan cekat yang hanya memiliki satu gigi abutmen di salah satu sisinya.

  • Misalnya pontik pada gigi insisif lateral hanya dilekatkan pada retainer ekstrakoronal metal-ceramic pada gigi caninus.

  • Prognosisnya kurang baik

  • Beban akan ditoleransi dengan baik oleh jaringan periodontal jika searah dengan sumbu gigi.

  • Pada cantilever beban akan terdistribusi dari lateral, sehingga akan menyebabkan gigi abutmen (penyangga) menjadi tipping,rotasi.

  • Pada kasus kehilangan gigi yang multiple, sering digunakan cantilever, karena beban lateral dapat ditahan oleh beberapa gigi penyangga

  • Cantilever juga baik digunakan pada protesa dengan dukungan implan

    

• EVALUASI PEMILIHAN GIGI PENYANGGA

  • Periksa kondisi setiap gigi abutmen sebelum preparasi gigi penyangga.
  • Dilakukan foto roentgen dan tes vitalitas pulpa dengan tes termal dan stimulasi electric.
  • Gigi-gigi dengan kondisi pulpa meragukan, sebaiknya dilakukan perawatan endodontik dahulu sebelum perawatan restorasi cekat

• GIGI YANG TELAH DIRAWAT ENDODONTIK

  • Gigi yang telah dirawat endodontik dapat berperan sebagai abutmen yang baik dengan pasak dan inti sebagai retensi dan kekuatan.
  • Kegagalan dapat terjadi terutama pada gigi dengan akar pendek atau pada struktur gigi yang tersisa sedikit.
  • Diperlukan pemeliharaan struktur gigi agar diperoleh retensi yang maksimal

• ABUTMEN YANG TIDAK DIRESTORASI

  • Gigi abutmen ideal
    • bebas karies,
    • tanpa restorasi,
    • sehingga dapat dipersiapkan menjadi restorasi yang retentif dan kuat dengan estetik yang optimal.
  • Pada pasien dewasa, gigi dapat dipreparasi tanpa membahayakan jaringan pulpa selama teknik dan desain preparasi yang dilakukan tepat, >21 th: pulpa lebih menutup
  • Pada kasus ini kondisi kesehatan gigi seluruhnya diperiksa

• GIGI MOLAR KEDUA (M2) YANG MIRING KE MESIAL

  • Sering terjadi kehilangan dini M1 permanen RB karena karies. Jika ruang yang kosong tidak diganti, gigi M2 akan miring ke mesial, terutama jika gigi M3 erupsi. Sehingga menimbulkan kesulitan ketika akan dilakukan perawatan GTC karena arah pasang GTC menjadi tidak sejajar.
  • Pada keadaan ini terkadang desain GTC dimodifikasi atau menggunakan nonrigid konektor, atau dengan perawatan ortodontik.
  • Masalah ini dapat dicegah jika sesudah pencabutan gigi M1, dibuatkan space maintainer

  

• PENGGANTIAN BEBERAPA GIGIYANG HILANG

  • Perawatan GTC menjadi lebih sulit ketika harus mengganti beberapa gigi yang hilang. Masalah akan timbul jika merestorasi area tidak bergigi (edentulous) yang panjang (long span)

• BEBAN YANG BERLEBIHAN DARI GIGI PENYANGGA

  • Kemampuan gigi penyangga menerima beban pengunyahan tanpa menyebabkan gigi berubah arah harus dapat diperkirakan dan berpengaruh terhadap rencana perawatan prostodontik.
  • Beban kunyah ini dapat terjadi pada parafunctional grinding: menggertakkan gigi pada saat tidur (bruxism) dan clenching dan keadaan ini harus diperbaiki.

• ARAH BEBAN

  • Walaupun arah beban sulit untuk disesuaikan, GTC yang baik yaitu yang dapat mendistribusikan beban melalui arah yang paling baik, yaitu sepanjang sumbu gigi penyangga.

• DAERAH PERMUKAAN AKAR

  • Kondisi permukaan akar dari gigi penyangga harus dapat diperkirakan pada saat menentukan rencana perawatan untuk restorasi GTC
  • Hukum Ante : luas ligamen periodonsium gigi penyangga harus lebih besar atau paling tidak sama dengan luas periodonsium gigi yang akan diganti

• SEQUENCE OF TREATMENT (SERANGKAIAN PERAWATAN)

  • Dibuat jika tujuan perawatan pasien telah diketahui dan ditentukan perawatan yang tepat

  • perawatan gejala

    • TREATMENT OF SYMPTOMS (PERAWATAN TERTERHADAP GEJALA)
    • Mengatasi ketidaknyamanan yang menyertai kondisi akut harus menjadi prioritas dalam rencana perawatan, yang mungkin dapat disebabkan oleh salah satu atau lebih dari kondisi berikut : fraktur gigi, pulpitis akut, pulpitis kronis eksaserbasi akut, abses, pericorontis akut atau gingivitis, dan myofascial pain dysfunction.
    • Klinisi membutuhkan informasi yang cukup untuk menegakkan diagnosa. Perawatan harus segera dilakukan

  • memperbaiki kondisi yang buruk

    URGENT TREATMENT OF NONACUTE PROBLEMS (PERAWATAN MENDESAK PADA KONDISI NONAKUT)

    • Kebanyakan masalah di bidang Fixed Prosthodontics membutuhkan perawatan yang bersifat segera walaupun bukan merupakan kondisi akut, memiliki masalah khusus yang harus segera mendapat perawatan.
    • Contohnya : kehilangan mahkota di anterior, porcelen veneer yang retak atau pecah atau protesa lepasan yang retak

  • terapi definitif dan perawatan lanjutan

    STABILIZING OF DETERIORATING CONDITIONS (MENSTABILKAN KONDISIYANG MEMBURUK)

    • Tahap kedua dari perawatan, meliputi perbaikan kondisi seperti gigi karies, penyakit periodontal dengan menghilangkan faktor pencetus, meningkatkan ketahanan pasien atau keduanya.
    • TERAPI DEFINITIF
      • Jika fase stabilisasi telah tercapai, keberhasilan perawatan jangka panjang ditujukan pada peningkatan kesehatan gigi. Sehingga perbaikan fungsi gigi-geligi dan penampilan dapat mulai dilakukan
    • FOLLOW - UP
      • Follow - up care dan kunjungan berkala (kontrol) merupakan bagian penting dalam rencana perawatan, yang bertujuan untuk memonitor kesehatan gigi, mengidentifikasi gejala penyakit lebih dini, penanganan dini yang tepat.
      • Restorasi tidak bertahan selamanya, kadang membutuhkan perbaikan. Kontrol rutin dapat membantu menjaga kesehatan dalam jangka panjang

• KESIMPULAN

  • Rencana perawatan dasar meliputi identifikasi kebutuhan pasien, memenuhi keinginan dan harapan pasien terhadap perawatan, mewujudkannya dengan menggunakan teknik dan material yang tepat yang tersedia.