Penyebaran Infeksi Odontogen melalui Fascia Space

Infection Spreading in Fascia Space

• Abses pada Fascia Spaces

  • Fascia space

    daerah berlapis jaringan ikat fibrous yang membungkus otot dan memisahkan suatu otot dengan otot yang lain.

  • Infeksi pada fascia space dapat disebabkan:

    • Trauma
    • Infeksi pada tonsil dan faring
    • Operasi rekonstruktif, kanker, sialadentis dan kelenjar saliva mayor.

Klasifikasi Fascial Spaces

• Berdasarkan lokasi yang terlibat

  • Secara langsung : Primary spaces

    → Fascia space yang terlibat dalam penyebaran infeksi dari gigi

    → Fascia primer letaknya berdekatan dengan tulang rahang yang menyangga gigi terlibat langsung pada infeksi odontogen

    • Maxillary spaces
      • canine,
      • buccal, &
      • infratemporal spaces
    • Mandibular spaces
      • submental,
      • buccal,
      • submandibular,
      • & sublingual spaces

  • Secara tidak langsung : Secondary spaces

    • masseteric,
    • pterygomandibular,
    • superficial and deep temporal,
    • lateral pharyngeal,
    • retropharyngeal, and
    • prevertebral spaces,
    • parotid space
• Berdasarkan manifestasi klinis

  • Wajah

    • bukal,
    • kaninus,
    • mastikasi,
    • parotid

  • Suprahyoid

    • sublingual,
    • submandibular-(sub- maxillary, submental),
    • pharyngomaxillary (lateral pharyngeal), peritonsillar.

  • Infrahyoid

    Anterovisceral (pretracheal)

  • Spaces of total neck

    retropharyngeal, space of carotid sheath.

Lokasi Infeksi

Lokasi Infeksi Primer

• Lokasi abses gigi

  

• Canine Space

  • Disebut juga infraorbital space, infeksi fossa canina.

  • Batas-batas

    Superior : Quadratus labii superioris Inferior : Orbicularis oris Superfisial : Quadratus labii superioris Deep : Levator anguli oris, permukaan anterior maksila Medial : Levator labii ala nasii Lateral : Zygomaticus mayor

  • Struktur anatomi terdekat :

    • Arteri & vena angular
    • Saraf infraorbital

  • Sumber infeksi

    Gigi kaninus RA, atau premolar 1 RA

  • Gejala klinis

    • Pembengkakan pipi & bibir atas (abses vestibulum)

    • Penyebaran infeksi pada nasolabial fold (akumulasi pus pada fossa canina)

    • Sudut mulut terlihat turun

    • Edema kelopak mata bawah (menunjukkan adanya abses di bawah sudut medial)

    • Gejala klinis EO :

      • Fase awal

        biasanya pada hari ke-1 & 2, tampak pembesaran inflamasi bibir atas, & sudut mulut turun, rusaknya nasolabial fold.

      • Fase lanjut

        biasanya terjadi pada hari ke-2 atau 3.

        • Edema periorbital oedema; menyebabkan kelopak mata menutup.
        • Kemerahan & nyeri tekan (+) pada daerah wajah yang terlibat.
        • Saat infeksi berkembang manjadi kronis, dapat menyebabkan terbentuknya fistula kronis pada daerah celah antara levator labii superioris ala nasii, & otot zygomaticus minor dekat medial canthus mata.

      

    • Gejala klinis IO :

      Gigi yang terlibat goyang & perkusi (+).

• Bukal space

  Merupakan potensial space antara otot buccinator & masseter.

  • Batas-batas

    Anterior : Tepi posterior tulang zygomatic atas & depressor anguli oris bawah Posterior : Tepi anterior masseter Superior : Zygomatic arch Inferior : Tepi inferior mandibula Medial : Buccinator Lateral : Kulit & jaringan subkutan

  • Struktur anatomi terdekat

    • Buccal pad / fat
    • Duktus parotid (Stenson’s duct)
    • Arteri & vena facial anterior
    • Arteri & vena facial transversal
    • Saraf infraorbital

    

    

    

  • Sumber infeksi

    • Gigi premolar RA
    • Gigi premolar RB
    • Gigi molar RA & RB

  • Gejala klinis

    • Pembengkakan jelas pada pipi, dimulai dari sudut bawah mandibula meluas ke atas ke zygomatic arch/ infraorbital, dan dari tepi anterior otot masseter ke sudut mulut.
    • Kadang tampak edema kelopak mata bawah.

• Submandibular space

  • Space yang terletak di antara anterior & posterior belly of digastric.

  • Merupakan perluasan anterior parapharyngeal space.

  • Batas-batas

    • Superior : permukaan medial & inferior mandibula & perlekatan otot mylohyoid
    • Inferior : anterior & posterior belly of digastric
    • Medial : mylohyoid, hyoglossus, superior constrictor, styloglossus Lateral : kulit, superficial fascia, platysma, investing fascia

    

    

    

    

  • Gejala Klinis

    • EO

      • Pembengkakan tampak pada tepi bawah mandibula, lalu meluas hingga melebihi batas bawah mandibula & sampai tulang hyoid
      • Trismus

      

• Submental Space

  • Struktur anatomi terdekat :

    • Vena jugular anterior
    • Nodus limfa submental

  • Sumber infeksi :

    • Gigi anterior RB
    • Infeksi dari bibir bawah, dagu, ujung lidah & bagian anterior dasar mulut

    

    

    

• Sublingual Space

  • Struktur anatomi terdekat

    • Kelenjar sublingual
    • Duktus Wharton
    • Arteri & saraf sublingual
    • Saraf lingual

    

    

  • Sumber infeksi

    • Gigi Insisif, Caninus, Premolar, kadang Molar 1 RB, yang apeksnya lebih superior dari otot mylohyoid, infeksi menembus plat lingual di bawah mukosa dasar mulut
    • Trauma

  • Gambaran klinis

    • EO

      • sedikit / tidak terdapat bengkak, pembesaran nodus limfa dengan nyeri tekan (+),

      • sakit saat penelanan,

      • dapat mengganggu fungsi bicara

        

    • IO

      • infeksi menembus midline, tampak pembengkakan bilateral sublingual space pada bagian anterior dasar mulut yang keras & sakit, dasar mulut terangkat, lidah protrusi & terdesak ke superior. Hal ini mengakibatkan gangguan jalan nafas.

  • Ludwig angina (phlegmon dasar mulut)

    • Infeksi yang melibatkan 3 spasia
    • Resiko obstruksi jalan nafas

    

  • Komplikasi penyebaran

    • Ke anteromedial menuju otot genial ke sublingual space sisi kontralateral
    • Submental & submandibula space, menyebabkan Ludwig’s angina
    • Parapharyngeal space (pada posterior otot mylohyoid, lateral tulang hyoid)

Lokasi Infeksi Primer

• Pterygomandibular space

  • Batas-batas

    • Anterior : buccal space / pterygomandibular raphe
    • Posterior : kelenjar parotid dengan lateral pharyngeal space
    • Superior : otot lateral pterygoid
    • Inferior : tepi inferior mandibula
    • Medial : permukaan lateral otot medial pterygoid
    • Lateral : permukaan medial ramus mandibula

    

    

  • Struktur anatomi terdekat :

    • Saraf trigeminal divisi mandibula
    • Arteri & vena inferior alveolar

  • Sumber infeksi

    • Gigi Molar 3 RB, terutama periocoronitis
    • Fraktur angulus mandibula
    • Jarum terkontaminasi
    • Gigi Molar 3 RA
    • Infeksi dari medial pterygoid space ke arah medial

  • Gambaran klinis

    • EO

      pembengkakan dapat tidak jelas

    • IO

      tampak pembengkakan pada sisi medial anterior ramus mandibula & palatum lunak pada sisi yang terlibat dengan nyeri tekan (+), bengkak pada pillar tonsillar anterior & deviasi uvula ke sisi kontralateral, bengkak & kemerahan di sekitar gigi Molar 3, trismus parah & dysphagia, serta sulit bernafas.

  • Komplikasi penyebaran

    • Ke superior sepanjang permukaan medial ramus, melibatkan fossa infra temporal & di bawah temporal fascia
    • Ke posterior menuju lateral pharyngeal space & retropharyngeal space
    • Ke bagian depan ramus, yaitu melibatkan buccal space
    • Ke anteroinferior di bawah tepi bawah & di bawah superior constrictor, yaitu melibatkan submandibular space

• Submasseteric Space

  • Batas-batas

    • Anterior : buccal space, parotidomasseteric fascia
    • Posterior : kelenjar fascia & jaringan ikatnya
    • Superior : zygomatic arch
    • Inferior : tepi inferior mandibula
    • Medial : ramus mandibula
    • Lateral : otot masseter

    

  • Struktur anatomi terdekat

    Arteri & vena masseter

  • Sumber infeksi

    • Gigi Molar 3 RB, terutama pericoronitis
    • Molar 3 RB vertikal atau distoangular

  • Gambaran klinis

    • EO

      pembengkakan pada angulus mandibula.

      

    • IO

      • terlibatnya posterior mandibula sulcus,
      • trismus parah & sakit,
      • infeksi dapat terjadi kronis atau rekuren eksaserbasi,
      • iskemia periosteum à osteomyelitis akibat
      • terbentuknya sequester,
      • kadang deposisi tulang subperiosteal.

• Lateral Pharyngeal Space

  • Batas-batas

    • Anterior : superior & middle pharyngeal constrictor muscle
    • Posterior : selubung carotid, stylohyoid, styloglossus & stylopharyngeus
    • Superior : dasar tengkorak
    • Inferior : tulang hyoid
    • Medial :superior pharyngeal constrictor
    • Lateral :medial pterygoid muscle & kapsul kelenjar parotid

    

  • Struktur anatomi terdekat

    • Arteri carotid
    • Vena jugular internal
    • Saraf vagus
    • Cervical symphatethic chain

  • Sumber infeksi

    • Gigi Molar 3 RB
    • Infeksi tonsillar
    • Faringitis
    • Parotitis
    • Infeksi sublingual, submandibular, pterygomandibular Space

    

• Retropharyngeal Space

  • Batas-batas

    Anterior : dinding faring posterior Posterior : prevertebral fascia Superior : dasar tengkorak Inferior : mediastinum

    Medial : tidak ada dinding yang membatasi Lateral : lateral pharyngeal space

    

  • Sumber infeksi

    • Adenitis supuratif
    • Infeksi gigi
    • Infeksi nasal & faring yang disebabkan trauma faring

    

• Parotid space Infection

  • Space di sekitar kelenjar parotid

  • Sangat jarang terjadi penyebaran infeksi pada space ini

  • Penyebaran space ini berasal dari space : pterygomandibular, submasseter, lateral pharyngeal

  • Gambaran klinis

    • Pembengkakan zygomatic arch menuju tepi bawah mandibula; anterior : tepi anterior mandibula; posterior : daerah retromandibula
    • Lobule telinga terangkat
    • Nyeri hebat saat mengunyah
    • Pus IO dari duktus parotid
    • Tidak ada trismus

    

    

  • DD

    Infeksi submasseter space

  • Perawatan

    • Insisi dibuat dari daerah terbawah lobule telinga menuju ke angulus mandibula
    • Hati-hati terhadap saraf facial
    • Pemasangan multipel drain

• Penyebaran dari Maksila

• Penyebaran dari Mandibula

• Penyebaran ke dalam

• Anatomi

  Wajah adalah tumpukan otot, masing2 otot ada pembungkus berupa: jaringan ikat: fascia

  Diantara fascia ada ruangan (space)

  

Space

• Maxillary

  • Primary m.

    → superfisial

    • buccal space
    • palatal space
    • vestibular space

  • Secondary m.

    → profundal (lebih banyak ditutupi otot)

    • infraorbital/ canine space
    • orbital space

• Mandibula

  • Primary
    • body mandibular→ abses giginval, vestibular
  • Secondary

    • Masticator space

      → berkaitan dg otot pengunyahan

      

    • Advance space

      → profunda (lebih dalam)

      

• Bagaimana bisa dari periapikal bergerak?

  posisi apikal lebih gerak ke: *ditentukan dimananya juga

  • RA ke bukal
  • RB ke lingual

  

• Vestibular vs palatal

  kenapa gigi insisif bisa vestibular/ palatal?

  • Abses di apikal→ perubahan struktur tulang alveolar
  • Abses bergerak ke resistensi (daya tahan tulang) ke yang rendah
  • Pus
    • isi debris, S. Mutans+hasil metabolisme+leukosit (WBC)
    • S. Mutans→ asam hyaluronat→ merusak jaringan tulang→ terbentuk track

  

• Vestibular vs buccal

  • samping: otot buccinator → bawah: abses vestibular, atas: abses bukal

    

  bawah: otot mylohyoid → bergerak ke bawah: abses bukal, atas: vestibular

  • abses apa ini?

    lihat IO! apa ada pendangkalan vestibulum?

    abses bukal: vestibulum kedalaman sama

    abses vestibular: penurunan vestibulum

    

  • abses bukal

    • spontaneous drainage

      • jangan sampe! berpengaruh ke estetik
      • luka yang terbentuk ga rata→ scar
      • klo insisi kan sesuai garis Langers→ bentuknya bagus

      

• Sublingual vs submandibular

  • mylohyoid, atas: abses sublingual, bawah:abses submandibula

  

• Spreading infection

  • buccal
  • palatal
  • sublingual
  • submandibula
  • mx sinus

  

  klo tdk melibatkan vestibulum→ abses gingiva mudah terdrainase

• Komunikasi submandibular space dengan sublingual, gigi apa?

  • gigi posterior (M3/M2): cenderung abses submandibula
  • anterior: cenderung abses sublingual

  

  abses sublingual bisa ke submandibular→ lewat belakang

• Anatomi deep fascial layer of neck

  biru: trakea

  peach: nafas

  → bisa sebar ke profunda (trakea)→ menekan trakea→ menganggu jalan nafas

  → bisa ke retropharyngeal→ u/ jalan nafas

  

• Submental space

  • bawah:mylohyoid

  • otot digastricus→ abses submental space(dagu agak belakang)

    

  • abses submandibular: posterior dan ke samping

    

  • abses buccal atau submandibular?

    batas tepi mandibula sbg penentu, lebih banyak mana?

    • lebih atas: abses buccal
    • lebih bawah: abses submandibular

• Sublingual space

  • lidah terangkat→ bukan keatas tapi ke posterior, menyesakkan jalan nafas hidung

  • resiko obstruksi jalan nafas

  • ludwig angina/ flegmon: (3spasia) abses sublingual, abses submandibula, abses submental

    dilakukan multiple insisi→ krn otot itu tebal

    

    

  

• Infraorbital/canine space

  • ada area kosong
  • dari ujung apikal gigi C dan P maxilla meluas ke infraorbita→ diperiksa melibatkan vestibulum. Y? Harus ekstraoral

  

• Masticator space

  • pterygomandibular space: m. pterygoid medialis dan mandibula
  • antara masseter dan ramus, ada sub
  • otot temporalis, ada sub

  → klo ada abses pterygomandibular atau masseter→ dicek yang mana

  • submasseter (dibawah masseter)

    gabisa diraba, insisi intraoral

    

  • pterygomandibular space

    • abses
    • kok bisa? pasca injeksi mn. ujung jarum menyentuh sesuatu lalu diinjeksikan saat anestesi mandibular block→ insersi bakteri kedalam→ abses

    

    

  

• Parotid space

  setelah otot masseter:

  glandula parotis

  → gangguan n. fascialis 5 cabang (temporal, orbital, zygomatic, buccal, servical)→ (didepan glandula parotid)

  

Bagaimana Infeksi Oral Menyebar

• Microbial factor
  • virulen untuk sebab abses? (kuantitas)
  • banyak: semakin virulen
  • Hyaluronic acid→ tulang bisa didestruksi
• Host physiological factor
  • apakah ada compromise medis? (diabetes, sistem imun menurun)
• Anatomical factor
  • letak posisi gigi, keluar pus
  • kortex mana