Impaksi dan Odontektomi

Gigi Impaksi

• Definisi

  → Gigi yang jalan erupsinya terhalang oleh gigi lain atau jaringan patologis

  • Dapat dilihat melalui
    • pemeriksaan radiografis
    • Gambaran klinis (melihat gigi yang sama di posisi antagonis, sudah tumbuh atau belum)

• Angka Kejadian

  • RA
    • molar 3
    • caninus
    • premolar
    • insisif sentral
    • insisif lateral
  • RB
    • molar 3
    • premolar
    • caninus

• Teori

  • Phylogenic

    • organ→ digunakan→ alami eliminasi
    • disebut “Civilization disease” = penyakit karena peradaban manusia
    • Kelemahan teori: walau konsumsi makanan keras tetap impaksi

  • Endokrinon

    • usia 16-17 th→ hormon pituitaria (hormon mengatur pertumbuhan) berhenti dan M3 akan tumbuh→ impaksi
    • kelemahan teori: rahang besar dan ada tempat M3→ tetap impaksi

  • Mendelian (Hukum Mendel)

    → genetik

    • kelemahan: orang tua tidak ada impaksi, tetapi anak ada impaksi

  • Orthodontik

    • tidur dengan mulut terbuka→ akibatkan otot mulut tertarik→ pertumbuhan rahang terganggu→ rahang mengecil→ impaksi

  • Patologi

    infeksi→ tulang mengeras→ impaksi

  • Miscegenation (percampuran 2 ras)

    • ras negroid+ mongoloid→ anak profil mongoloid, tetapi gigi negroid

• Etiologi

  • Faktor lokal
    • posisi abnormal gigi
    • kepadatan tulang sekitar gigi
    • inflamasi kronis
    • pertumbuhan rahang
    • retensi gigi susu
    • pencabutan prematur
    • infeksi/ absesinflamasi pada tulang (exanthematus)
    • supernumerary teetu
  • Faktor sistemik
    • prenatal
      • herediter
      • miscegenation
    • postnatal
      • ricketsia (penyakit krn bakteri disebarkan arthropoda misal spotted fever)
      • anemia
      • syphilis
      • congenital
      • gangguan endokrin
      • TBC
      • malnutrisi
    • kondisi kongenital
      • cleidocranial dysostosis (birth defect pada tulang dan gigi)
      • oxycephaly (penutupan suture prematur pada tengkorak)
      • CLP (Cleft Palate)

• Akibat gigi impaksi

  • Infeksi

    • pericoronitis
    • alveolar abses
    • osteoitis kronis supp.
    • nekrosis
    • osteomyelitis

  • Karies

    

    M3 sundul M2, diambil 2 2 nya

  • Rasa sakit

    • ringan
    • berat (facial neuralgia)
    • tic douloureux (tajam dan spontan)
    • intermittent, konstan, periodik

  • kista, tumor, fraktur

  • Akibat lain (non gigi)

    • otitis (radang telinga)
    • tinnitus aurium (telinga berdengung)
    • keluhan mata

• Evaluasi pada struktur penting

  • Posisi M3 terhadap canalis mandibularis

    • *Rood dan Shebab

      • Darkening of the root

        hilangnya densitas pada akar sehingga akar tampak lebih radiolusen.

      • Deflected roots

        akar gigi defleksi di sekitar kanal, terlihat seperti deviasi pada akar.

        • Akar dapat defleksi ke arah bukal, lingual maupun keduanya meliputi area kanalis dan juga mesial atau distal.

      • Narrowing of the root

        penyempitan pada akar dan melewati kanalis, hal tersebut menunjukkan bahwa bagian terbesar dari diameter akar telah meliputi kanalis atau tedapat perforasi pada akar.

      • Dark and bifid root

        tanda yang muncul Ketika kanalis mandibularis melewati akar dan diidentifikasi sebagai bayangan ganda membran periodontal pada bifid apeks.

      • Interuption of the white line(s)

        dua garis radiopak yang mewakili atap dan dinding kanalis mandibularis.

        • Garis tersebut menghilang jika mencapai struktur gigi.

      • Diversion of the inferior alveolar canal

        kanalis bergeser ketika dilewati gigi molar ketiga.

      • Narrowing of the inferior alveolar canal

        kanalis mandibularis dapat menyempit ketika dilewati oleh akar molar ketiga.

    

    

  • Posisi M3 terhadap sinus maksilaris

    • SA

      sinus approximation

    • NSA

      non sinus approximation (>2mm)

    

• *Klasifikasi

  Impaksi Molar Tiga Rahang Bawah

  

  • Posisi gigi impaksi dalam hubungannya dgn ramus mandibula & gigi molar dua (kelas I, II, & III).

    • Kelas I

      Ruangan yg tersedia antara bagian distal gigi molar dua dgn ramus mandibula cukup untuk ukuran mesio-distal mahkota gigi molar tiga yg impaksi.

    • Kelas II

      Ruangan yg tersedia antara bagian distal gigi molar dua dgn ramus mandibula tidak cukup utk ukuran mesio-distal mahkota gigi molar tiga yg impaksi.

    • Kelas III

      Sebagian besar atau seluruh gigi molar tiga yg impaksi terbenam di dalam ramus mandibula.

  • Kedalaman posisi gigi impaksi pada tulang alveolar (posisi A, B & C).

    • A

      Posisi bagian tertinggi dari gigi molar tiga yang impaksi terletak di atas atau pada bidang oklusal

    • B

      Posisi bagian tertinggi dari gigi molar tiga yang impaksi terletak di antara garis servikal gigi molar dua dengan bidang oklusal

    • C

      Posisi bagian tertinggi dari gigi molar tiga yang impaksi terletak di bawah garis servikal gigi molar dua.

  • Hubungan sumbu panjang gigi yg impaksi thd sumbu panjang gigi molar dua (mesioangular, bukoversi dll).

    1. Vertikal

    2. Horizontal

    3. Inverted

    4. Mesioangular

    5. Distoangular

    6. Bukoangular

    7. Linguoangular

    Kondisi ini juga dapat terjadi secara bersamaan dengan posisinya terhadap lengkung gigi :

    1. Bukoversi

    2. Linguoversi

    

• Klasifikasi Impaksi M3

  • Pell Gregory (1993)

    • berdasarkan ruang antara ramus mandibula dan sisi distal M2

      • klas I→ ruang cukup
      • klas II→ ruang cukup
      • klas III→ tidak ada ruang/ M3 dalam ramus mandibula

      

    • Kedalaman relatif M3 terhadap M2

      bagian tertinggi M3

      • posisi A: sama/ diatas garis oklusal
      • posisi B→ antara garis oklusal dan servikal
      • posisi C→ lebih inferior dari garis servikal

      

  • Angulasi

    • berdasarkan sudut

      10-(-10) derajat: vertikal

      (-10)-(-80_: distoangular

      80-100: horizontal

      100-(-80) inverted

      

    

• Klasifikasi Impaksi Caninus (Archer, 1995)

  • Maksila

    • kelas I

      di palatal

    • kelas II

      di labial/ bukal

    • kelas III

      sebagian di palatal, sebagian di labial/ bukal RA, mahkota gigi dapat terletak di palatal dengan akar di labial/ bukal melintas diantara akar gigi tetangga, atau sebaliknya

    • kelas IV

      terletak di prosesus alveolaris, biasanya vertikal diantara gigi insisivus lateral dan premolar 1 RA

    • kelas V

      di rahang atas yang tidak bergigi

      

  • Mandibula

    • level A: mahkota gigi caninus sejajar garis servikal gigi tetangga
    • level B: mahkota gigi caninus di antara garis servikal dan apikal gigi tetangga
    • level C: mahkota gigi caninus sejajar atau di bawah apikal gigi tetangga

    

• Klasifikasi Impaksi Premolar

  • Tipe 1

    impaksi vertikal gigi P yang terletak sejajar dengan gigi C dan M1

  • Tipe 2

    impaksi yang menunjukkan gigi C terletak lebih rendah dari letak pada tipe 1 dan letak mahkota gigi P2 sangat dekat dengan apikal P1

  • Tipe 3

    Impaksi P2 dengan inklinasi lebih ke mesial atau distal dan terhalang gigi M2 desidui

  • Tipe 4

    impaksi horizontal gigi P2 yang terletak di bawah inklinasi gigi dengan mahkota ke arah mesial

  • Tipe 5

    impaksi horizontal gigi P2 yang terletak dibawah inklinasi gigi dengan mahkota ke arah distal

  • Tipe 6

    Impaksi gigi P2 dengan posisi tumbuh terbalik dari arah tumbuh normal

  • Tipe 7

    impaksi gigi P2 dengan arah tumbuh lebih ke bucco-lingual atau buko-palatal

  

• Cara mendiagnosis Impaksi M3

  • 3 hal gabungan antara klinis dan radiografis

    • jenis impaksi (impaksi total/ sebagian)
    • klasifikasi khas
    • angulasi

  • contoh

    impaksi sebagian 48 klas IIIB mesioangular

    impaksi total 38 klas IIIA horizontal

    impaksi total 18 klas C SA

    impaksi total 28 klas A NSA

    

    Impaksi total 48 klas 1C horizontal, Impaksi sebagian 47 klas 1A mesioangular

Odontektomi

• Definisi

  • pencabutan gigi dengan cara pembedahan pembuatan flap mucoperiosteal dan dilakukan pengambilan jaringan tulang yang menghalangi
  • Dapat dilakukan pada

    • gigi erupsi sebagian

    • gigi tidak/ belum erupsi (impacted, embedded)

      

• *Waktu ideal

  Waktu ideal odontektomi gigi impaksi molar tiga adalah pada waktu periode  emas yaitu pada saat pembentukan akar masih belum sempurna, yakni pada  usia dibawah 18 tahun.

• Indikasi

  • karies tidak dapat dirawat

  • abnormalitas erupsi dan fokus selulitis

  • folikel→ keadaan patologis (kista, neoplasma)

  • resorbsi gigi tetangga

  • maloklusi

  • tx: ortho/ prostho

  • kemungkinan erupsi kecil

  • Preventif

    hindari timbulnya

    • penyakit periodontal
    • karies gigi
    • perikoronitis
    • resorbsi akar
    • kista odontogen dan tumor

• Kontraindikasi

  • Pasien usia lanjut

    Pasien yg terlalu tua tulangnya kurang elastis,  sehingga diperlukan banyak pengambilan tulang saat odontektomi,  serta  pemulihan post operasinya juga lebih lama dgn resiko komplikasi yg tinggi.

  • Compromised medical status

    Pasien yg memiliki riwayat medis gangguan fungsi kardiovaskuler, gangguan pernafasan, hipertensi/stroke, dibetes melitus, gangguan fungsi liver atau ginjal, gangguan imunitas,  kongenital koagulopati atau blood dyscratia, pasien pasca radioterapi regio laring-faring,  serta pasien dgn infeksi  sitemik yg serius sebaiknya dipertimbangkan sebagai kontra indikasi utk odontektomi.  Andaikata sangat urgent,  harus berdasarkan konsultasi ataupun  rawat  bersama dgn dokter spesialis yg berkompeten.

  • Kemungkinan timbul kerusakan parah pada jaringan yang berdekatan

    contoh: gigi terlalu deket sama gigi yang lain

    Bila odontektomi gigi impaksi akan menimbulkan kerusakan saraf, gigi, konstruksi jembatan disekitarnya maka odontektomi sebaiknya tidak dilakukan

• Instrumen

  • duk steril+ duk klem
  • syring, citoject+obat anestesi
  • kacamulut, pinset, sonde
  • cheek/ lip retractor dan toungue retractor
  • scalpel+handle scalpel
  • periosteal elevator (rasparatorium)
  • chisel+mallet/hammer
  • handpiece+mata but
  • elevator lurus/ bengkok + cryer
  • arteri klem (hemostat)
  • tang cabut (mahk dan sisa akar)
  • tang potong tlg (roungeforceps)
  • bonefile+sharp currete
  • pinset chirugis +anatomis
  • needle holder+jarum jahit+benang
  • gunting (scissor)
  • aspirator tip+suction apparatus
  • tampon/ kasa steril
  • povidone iodine
  • alkohol 80%
  • syringe

  

• 3 metode

  • pengambilan tulang di sekitar gigi yang cukup banyak (pengambilan intoto)
  • gigi impaksi dipotong 2 (split technique)
  • kombinasi cara 1 dan 2

• Langkah-Langkah prosedur

  • Menentukan diagnosa/ klasifikasi impaksi

    semakin gigi di dalam semakin flap besar

  • letak/ posisi gigi impaksi dalam tulang rahang

  • kedudukan gigi terhadap jaringan sekitarnya

  • bentuk akar gigi impaksi

  • menentukan mucoperiosteal flap

    • vertikal flap
    • envelop flap

  • menentukan kedudukan elevator

    • macam elevator
    • kondisi gigi dan jaringan sekitar
    • letak titik tumpu (fulkrum)

• Tahapan

  • dilakukan SOAP dengan kondisi baik untuk odontektomi

  • asepsis intra oral dengan povidone iodine 10%

  • asepsis ekstraoral dengan alkohol 70%

  • pemberian anastesi blok mandibula dan infiltrasi pada bukal

  • pembuatan mukoperiosteal flap

    

    Impaksi sebagian

  • pengambilan tulang bukal dan distal

    

  • split technique

    • pengambilan jaringan tulang yang menutupi gigi impaksi
    • melakukan split gigi pada sumbu gigi bila akar ganda dan arah oblique bila akar tunggal dengan irigasi normal saline

    irigasi→ klo tulang panas→ nekrotik

    • menggunakan handpiece lowspeed, kalau highspeed resiko emfisema (terjebaknya udara di kulit)

    

    

    emfisema: terjebaknya udara di kulit, tulang spongeus -< udara masuk→ keluar ke jaringan

  • Penutupan luka

    • debridement dengan normal saline
    • penghalusan tepi tulang tajam (bone file)
    • suturing simple interrupted dengan benang silk 3.0
    • instruksi post operasi
    • pro kontrol H+1, H+3, H+7
    • terapi pasca bedah

    

• Instruksi pasca bedah

  • gigit tampon min. 30-60 menit
  • tidak menghisap-hisap luka
  • tidak kumur-kumur selama +- 24 jam
  • Diet lunak selama 1-2 hari
  • Kompres es dibagian ekstra oral (pada pipi)
  • menjaga kebersihan mulut dengan tetap menggosok gigi dengan hati2 dan dihindari untuk berkumur keras
  • hindari makanan minum panas, pedas, asam
  • datang kontrol dan minum oabt yang telah diresepkan

• Komplikasi

  • perdarahan

  • tertekan/ putusnya nervus alveolaris inferior

  • fraktur

    akar, pros alveolaris lingual, tuberositas maksilaris, rahang mandibular, angulus

  • trauma gigi yang berdekatan (goyang)

  • trauma jaringan lunak

  • masuknya gigi/ sisa akar gigi ke dalam submandibular space/ sinus maksilaris

  • patahnya instrument

  • komplikasi perioperatif

    • retraksi berlebih
    • luka bakar (surgical handpiece)
    • trauma akibat elevator yang tergelincir
    • abrasi jaringan (rotating bur)

    pake vaselin, handpiece jgn kena bibir→ biar ga lecet,

    

    

• *Komplikasi

  • Intraoperatif
    • Perdarahan
    • Fraktur apikal gigi
    • Kerusakan gigi terdekat
    • Kerusakan jaringan lunak
    • Fraktur mandibula
  • Postoperatif
    • Sakit
    • Bengkak
    • Hematoma
    • Trismus
    • Parestesi nervus labialis dan lingualis
    • Infeksi jaringan lunak dan tulang

tambahan:

Impaksi

• Definisi
  • Gigi impaksi adalah gigi yg gagal erupsi disebabkan halangan dari gigi terdekat, tulang  yg  tebal, serta halangan dari jaringan lunak yg padat
  • Gigi impaksi lebih sering terjadi pada molar ketiga maksila & mandibula, diikuti oleh kaninus maksila & premolar mandibula
  • Impaksi molar ketiga mandibula lebih sering terjadi dibanding gigi yg lain, hal ini disebabkan oleh karena gigi ini erupsi  terakhir & umumnya tdk mendapat tempat yg cukup utk erupsi dgn sempurna.
  • Usia rata-rata impaksi molar tiga mandibula adalah 20 tahun,  namun mungkin saja gigi ini erupsi hingga usia pasien 25 tahun.
• Etiologi
  • Faktor lokal
    • Posisi gigi yg tdk benar & adanya tekanan dari gigi terdekat.
    • Tulang yg menutupi gigi padat.
    • Inflamasi kronis,
    • Kurangnya tempat oleh karena gangguan pertumbuhan.
    • Retensi gigi sulung.
    • Gigi hilang secara premature.
    • Penyakit dapatan seperti nekrosis karena infeksi atau abses, serta inflamasi tulang karena penyakit pada masa anak-anak.
  • Faktor sistemik :
    • Prenatal
      • herideter dan
      • perkawinan antar bangsa.
    • Postnatal  meliputi
      • Penyakit  riket
      • Anemia,
      • Kongenital  sifilis,
      • Tuberkulosis,
      • Disfungsi endokrin
      • Malnutrisi
      • Kondisi yg jarang meliputi:
        • Disostosis kleidokranial
        • Oksisefali,
        • Progeria,
        • Akondroplasia,
        • Cleft palate.
• Akibat

  • Infeksi

    Paling sering adalah perikoronal infeksi, abses dentoalveolar, osteomielitis & nekrosis

  • Rasa sakit

    Rasa sakit dpt disebarkan tdk hanya pada daerah saraf tetapi bahkan berhubungan dgn pleksus & dpt meliputi bagian yg jauh, seringkali menyebar hingga ketelinga.

  • Kista dan Tumor

    Tidak jarang gigi impaksi berkembang menjadi kista dentigerous & bahkan menjadi tumor (biasanya Ameloblastoma).

  • Fraktur Rahang

    Fraktur pada umumnya terjadi pada mandibula yaitu pada daerah gigi impaksi dimana daerah ini merupakan daerah yg lemah.

  • Komplikasi yang lain

    Kompilkasi lain yg mungkin terjadi walaupun jarang yaitu ringing,  tinitus,  otitis, efek pada mata seperti rabun, buta, iritis & glaukoma.

Odontektomi

• Definisi

  • Odontektomi adalah teknik pencabutan gigi secara bedah dgn menggunakan mukoperiosteal flap, pemotongan tulang yg menutupi gigi, dan diakhiri dgn pengangkatan gigi tsb seutuhnya atau dibelah-belah (Odontotomi).
  • Bila tdk ada kontraindikasi, maka sebaiknya dilakukan odontektomi pada gigi impaksi.
  • Odontektomi sebaiknya dilakukan segera oleh karena dgn  bertambahnya usia pasien, maka tingkat kesulitan juga bertambah.

• Indikasi

  1. Pencegahan penyakit periodontal

  2. Pencegahan gigi karies

  3. Pencegahan perikoronitis

  4. Pencegahan resorbsi akar

  5. Pencegahan masalah geligi tiruan

  6. Pencegahan kista dan tumor odontogen

  7. Pencegahan rasa sakit idiopatik

  8. Pencegahan fraktur rahang

  9. Untuk perawatan ortodontik

• Kontraindikasi

  • Usia pasien yang terlalu tua

    Pasien yg terlalu tua tulangnya kurang elastis,  sehingga diperlukan banyak pengambilan tulang saat odontektomi,  serta  pemulihan post operasinya juga lebih lama dgn resiko komplikasi yg tinggi.

  • Pasien dengan compromised medis

    Pasien yg memiliki riwayat medis gangguan fungsi kardiovaskuler, gangguan pernafasan, hipertensi/stroke, dibetes melitus, gangguan fungsi liver atau ginjal, gangguan imunitas,  kongenital koagulopati atau blood dyscratia, pasien pasca radioterapi regio laring-faring,  serta pasien dgn infeksi  sitemik yg serius sebaiknya dipertimbangkan sebagai kontra indikasi utk odontektomi.  Andaikata sangat urgent,  harus berdasarkan konsultasi ataupun  rawat  bersama dgn dokter spesialis yg berkompeten.

  • Resiko kerusakan dari jaringan terdekat

    Bila odontektomi gigi impaksi akan menimbulkan kerusakan saraf, gigi, konstruksi jembatan disekitarnya maka odontektomi sebaiknya tidak dilakukan.

• Teknik